Aspectes Ètics del Diagnòstic en Psiquiatria
El diagnòstic en psiquiatria enfronta seriosos dilemes ètics, especialment en una societat que prioritza la immediatesa i l'estandardització. La psiquiatria moderna tendeix a simplificar el malestar humà mitjançant etiquetes diagnòstiques que moltes vegades ignoren el subjectiu i relacional, afavorint tractaments farmacològics ràpids. Això pot portar a la deshumanització, estigmatització i control social indegut. En nens, els riscos augmenten a causa del seu desenvolupament i context social. Es requereix una pràctica diagnòstica ètica, crítica i dialògica, basada en principis com l'autonomia, la dignitat, la integritat i la responsabilitat.
Psiquiatre i Màster en Bioètica, va exercir un paper fonamental en la medicina i la bioètica. Va ser cap de secció de psiquiatria de l'Hospital Sant Joan de Déu Barcelona i membre de l'equip acadèmic de l'Institut Borja de Bioètica-URL.
Si hi ha res que caracteritza la nostra època és l’enorme valor que concedim a tot el que és immediat. No hi ha dubte que vivim en una cultura pragmàtica i preocupada pel que és contemporani que enalteix les bondats de la immediatesa, del domini del que és efímer i amb una acusada fascinació per allò que és superflu, però que paradoxalment té una necessitat constant de respostes i al seu torn demanda l’establiment de regles i tècniques concretes destinades a produir una conducta normalitzada i estandarditzada.
Hi ha una major sensibilització mediàtica i una vulgarització científica que ha donat pas al culte a la salut, a la por a la malaltia, a la medicalització de l’existència i a la consagració del psicologisme
L’àmbit de la salut no escapa a aquest fet i la normalització mèdica envaeix cada vegada més territoris del camp social. Hi ha una major sensibilització mediàtica i una vulgarització científica que ha donat pas al culte a la salut, a la por a la malaltia, a la medicalització de l’existència i a la consagració del psicologisme. Es fomenta la il·lusió que el dolor, el patiment, els desajustaments socials i relacionals es poden explicar amb una etiqueta psiquiàtrica i, en la gran majoria dels casos, resoldre’ls amb un tractament (sovint exclusivament farmacològic).
Existeix el risc que la psiquiatria, encapritxada actualment amb els seus remeis simptomàtics, vagi perdent el camí tant en el que és intel·lectual com en l’ètic, deixant-se dur per un model social que es deixa fascinar per allò que és superflu, el que és “cosmètic” i per la “lògica” d’un consumisme sanitari amb exagerades pretensions de medicalitzar la inadaptació i el malestar. Un model que abandona la reflexió en benefici de l’actuació; la construcció teòrica en benefici de la utilitat practica immediata. Havent anteposat per sobre de tot la producció de sabers dotats d’una orientació pragmàtica, s’evita el coneixement allunyat de tota consideració utilitarista. El concepte de rendibilitat s’allunya del concepte de reflexió. Com escriu Gilles Lipovetsky, “no és la passió pel pensament el que triomfa, sinó la demanda de sabers i d’informacions immediatament operacionals”.
En la praxi psiquiàtrica, aquests fets tenen la seva màxima expressió en la construcció i utilització del diagnòstic que, com en qualsevol activitat assistencial en medicina, s’erigeix com a suport i punt de partida de tot acte psiquiàtric. Els problemes ètics relacionats amb el diagnòstic psiquiàtric, són inseparables dels conflictes ètics generats per la mateixa concepció de la malaltia mental, quant als seus límits i característiques específiques.
Gran part de la pràctica psiquiàtrica i psicològica, en l'actualitat ve marcada per una verdadera “compulsió al diagnòstic”: un diagnòstic basat gairebé exclusivament en proves empíriques quantificables, tecnificat per la introducció de mentalitats i suports algorítmics i probabilístics. Un diagnòstic en el qual, en definitiva s’ignora o se simplifica la recerca d’estructures psicopatològiques subjacents i en què, en conseqüència, s’evita la relació amb el pacient i s’anul·len les possibilitats d’un autèntic coneixement clínic del que és individual, relacional i subjectiu. En altres paraules, un diagnòstic en el qual es minimitzen o s’exclouen els valors implícits en la persona. Aquest tipus de diagnòstic acaba sent l’intermediari amb el qual a partir de llavors estructurarà la seva relació el psiquiatre; quan hauria de ser a través de la relació, a través de dues subjectivitats trobades (psiquiatre-pacient) com s’estructura el diagnòstic. Sempre com un procés obert, això és, tenint en compte la plasticitat diagnòstica, i més encara que l’objecte de treball és el nen o l'adolescent.
Abunden els casos en els quals el diagnòstic psiquiàtric deixa de ser un instrument utilitzat per a arribar a un fi (el tractament), i es converteix en un fi en si mateix; llavors es vulgaritza i amb ell s’intenta donar respostes tranquil·litzadores davant fets que depassen sovint l’àmbit de la psiquiatria. Va ocupant així, cada vegada més, l’espai del que és quotidià, del que és social, del que és legal, per a atorgar-li a la psiquiatria una funció de control social que no li correspon. Com a curiositat, basti assenyalar el marcat creixement d'entitats diagnòstiques en psiquiatria, ja que en l’actualitat, en el DSM-IV, ja hi ha catalogades 374 trastorns mentals, mentre que en la seva primer publicació de 1952 (DSM-I) comptava tot just amb 112 trastorns.
Abunden els casos en els quals el diagnòstic psiquiàtric deixa de ser un instrument utilitzat per a arribar a un fi (el tractament), i es converteix en un fi en si mateix
El diagnòstic psiquiàtric s’organitza al voltant de dos eixos epistemològics distints. El primer intenta cenyir-se al màxim al model clàssic mèdic (positivisme), que serveix per a la comprensió de la patologia orgànica. El segon per a construir models comprensius que salvin la dificultat principal de la psiquiatria: “l’objectivació del que és subjectiu”, tret principal d’una ciència en la qual la naturalesa del subjecte i de l’objecte observat són iguals, és a dir, la naturalesa humana, i que en el cas dels nens i adolescents es complica pel fet de ser individus en desenvolupament.
La psiquiatria, hereva del model científic de la medicina, ha estat basada en la dicotomia radical entre el que és normal i el que és patològic, i fins a quin punt el dolor, el perill, el temor, l’ansietat, el conflicte, són normals, beneficiosos o fins i tot necessaris i a partir de quin punt són anormals o perjudicials?, i en quina mesura, conductes sobre adaptades, operatives, eficients i normatives es poden catalogar com a normals?
El diagnòstic psiquiàtric, més enllà de ser un acte epistemològic i social, té característiques inherents de necessitat, ja que pot aparèixer com allò que resol o evita problemes humans complexos: ordena el caos, proporciona certeses científiques aparents i substitueix el judici moral per la claredat de la “veritat mèdica”, tranquil·litzant consciències. Són possibles els conflictes ètics per aplicació inadequada o descontextualitzada: bé perquè s'utilitza el diagnòstic psiquiàtric per a contar conductes rebutjades o inadequades fora d’un context de malaltia, limitant-se a donar explicacions o justificacions de les conductes, a partir de diferents sistemes teòrics i sense una evidència científica adequada; bé reclassificant conductes desviades com malalties, sense establir amb una base provada els límits del diagnòstic, ni les pautes d’actuació o intervenint sobre subjectes “indesitjables” o associals, mitjançant tècniques de contenció social que pertanyen a la psiquiatria (internaments forçosos, contenció, tractaments psicofarmacològics), recollint dos aspectes doblement “nocius” inherents al diagnòstic psiquiàtric: l'exclusió i deshumanització i la desacreditació i el càstig.
El problema ètic fonamental del diagnòstic radica que intervé en la seva realització la voluntat humana i que és un acte susceptible de causar tant dany com benefici a la persona
El problema ètic fonamental del diagnòstic radica que intervé en la seva realització la voluntat humana i que és un acte susceptible de causar tant dany com benefici a la persona. Al ser possible un “mal ús”, això és una dolenta aplicació (conscient o no) de categories diagnòstiques a qui no li corresponen es poden donar riscos tal com la pèrdua de la llibertat personal, la subjecció a entorns o tractaments psiquiàtrics amb potencial nociu, l’etiquetatge” o estigmatització irreversible o duradora i en conseqüència tot un seguit de desavantatges socials i legals. No obstant això, els biaixos en el procés diagnòstic depenen més de l’orientació i formació teòrica del professional i de determinades característiques de la seva personalitat, que dels instruments diagnòstics en sí mateixos. Hi ha proves que indiquen que davant un diagnòstic dubtós – que no és estrany en psiquiatria – el psiquiatre tendeix a diagnosticar trastorns pels quals es disposa d’un tractament farmacològic de plena actualitat.
Willian Osler definia la medicina com “la ciència de la incertesa i l’art de la probabilitat”. Només els ordinadors i els psiquiatres inexperts arriben amb facilitat a formulacions diagnòstiques definitives, ja que els clínics experimentats construeixen sempre els seus diagnòstics com hipòtesi en revisió contínua. La incertesa diagnòstica és una forma de dubte científic que no està renyida amb la fermesa necessària per a instaurar un tractament o mantenir el curs terapèutic. Si el judici diagnòstic depèn de la valoració d'informació sovint contradictòria o insuficient, la decisió diagnòstica requereix el compromís d’un estil d’acció, de la presa de decisions racionals en condicions d’incertesa.
La clau d’aquestes consideracions és el concepte de probabilitat. La tendència actual cap a l’automatització del diagnòstic psiquiàtric afavoreix l’aplicació directa de la probabilitat estadística, el que presenta dues greus inconvenients: d’una banda, la “mediocritat” de diagnòstic, l’aplicació dels barems a la presa de decisions fa que es desdibuixin els casos extrems, provocant el risc de la proliferació de clínics mediocres, que encerten només en el més obvi i s’equivoquen sistemàticament en el més difícil. I, d'altra banda, l’encallament del pensament mèdic, al promocionar la recerca de l’encaix entre decisions programades i observacions superficials, en detriment del raonament causal sobre l’encadenament dels processos que subjacent en determinada condició.
En la pràctica l’acte diagnòstic no busca solament encertar, sinó que inclou a més consideracions sobre les seves conseqüències. Segons la naturalesa d’aquestes, el clínic tendeix a preferir determinar diagnòstic, introduint així un biaix que influeix en la seva decisió final: es tracta de l'anomenada “utilitat subjectiva estimada”. De cada diagnòstic se segueix una cadena de conseqüències per al pacient, la principal de les quals és el tractament a què serà sotmès. Segons aquesta consideració, el millor diagnòstic, en cas de dubte, és el que millor encaixi probabilitat i utilitat. Sobre aquest criteri utilitarista s’edifica una ètica metadiagnòstica, basada en una actitud gairebé exclusivament beneficentista, que posa l’accent a escollir aquella aplicació que té la probabilitat més gran de ser beneficiosa per al pacient.
El procés diagnòstic en la psiquiatria del nen i de l’adolescent troba nombrosos obstacles: les divergències teòriques i culturals i fins a ideològiques que graviten, ja excessivament en el camp de l'adult es troben agreujades per les particularitats d’una patologia infantil, que es caracteritza per la seva dependència, les seves pròpies expressions, la importància de les relacions amb l’entorn i la seva plasticitat, ja que fonamentalment tracta sobre un ésser en desenvolupament. La localització nosogràfica ha de limitar-se (i aquest límit és la seva virtut) a situar al nen en una fase de la seva història, sense que, per tant, la seva destinació es fixi de manera irremeiable; d’aquesta manera col·locar-nos en un punt de vista dialèctic i relacional.
La postura del psiquiatre infantil implicat en el diagnòstic de problemes de comportament en el context de conductes desviades i problemàtiques comporta una càrrega ètica
L’acte d’adjudicar un diagnòstic s’ha qüestionat èticament. La postura del psiquiatre infantil implicat en el diagnòstic de problemes de comportament en el context de conductes desviades i problemàtiques comporta una càrrega ètica. Molts sostenen que la labor dels professionals de la salut mental en enfrontar-se a inconformisme i a la desviació, suposa no només una adequada avaluació individual, sinó també la valoració exhaustiva de l’ambient en el qual el nen, aparentment i potser només aparentment, està creant dificultats. L’avaluació d’un nen amb una conducta escolar disruptiva, per exemple, hauria d’incorporar la valoració dels mètodes d’ensenyament i dels mitjans implementats amb objectius de control en l’aula.
Hem d’entendre que l’adjudicació de diagnòstics és tant una qüestió pragmàtica com també ètica, i en el cas dels nens podem trobar efectes negatius com l’estigmatització diagnòstica, donant lloc a diagnòstics inadequats que repercuteixen negativament sobre les oportunitats del nen. Encara que, per altra banda, podem trobar efectes positius, com és el fet de poder utilitzar recursos adequats, per exemple en el cas dels nens amb autisme, una vegada s’efectua aquest diagnòstic.
Tota activitat humana i tot coneixement estan compromesos amb valors i no podem declarar-nos neutrals davant ells, encara que des del obstruccionisme científic s’hagi tingut en compte a la ciència com “lliure de valors”. És interessant l’alternativa que es troba en l’expressió “medicina dialògica” que emprava Juan Rof Carballo, entesa com una conseqüència d’aquesta antítesi en què es mou tot psiquiatre entre les exigències del saber científic, d’una banda, i l’experiència particular que aporta cada malalt amb les seves característiques personals per l’altre. En altres paraules, seria superposable al que en l’actualitat es diu “model de fets i valors”, i que planteja la innecessàriament d’optar entre uns i altres, o dit d’una altra manera, la necessitat de fer-los complementaris. Situant, en peus d’igualtat, els fets amb els valors. Donant major profunditat a la reflexió sobre els processos patològics i les malalties.
Cal tenir en compte que les consideracions ètiques més fonamentals (i, en conseqüència, les més serioses) en la psiquiatria, sorgeixen a partir de la prerrogativa del diagnòstic. Tota activitat diagnòstica, més enllà de la seva tecnificació, duu implícita una relació interpersonal asimètrica, que ha d’estar reglada per uns principis ètics elementals i prescriptius (Beauchamp, 1978): autonomia, beneficència, no maleficència i justícia, però en estreta relació amb altres tres principis descriptius afegits (Kemp, 1998): dignitat, integritat i vulnerabilitat. Ara bé, cal introduir unes dimensions complementàries: d’una banda, la responsabilitat ètica, responsabilitat que ha d’exercir-se en tots els dominis del saber i que és definida com “el deure de cuidar i preocupar-se de l’altre vulnerable” (Torralba 2002), ja que d’altra forma la decisió i els objectius del professional que du a terme una activitat diagnòstica poden ser irresponsables i altament nocius. I finalment, altra dimensió fonamental és el discerniment (Popper), que inclou l’habilitat per a realitzar judicis i arribar a decisions sense estar indegudament influenciat per consideracions, temors o vincles emocionals estranys.
Bibliografía:
1. Beauchamp, T. L.; Childress, J. F. Principios de ética biomédica. Barcelona, Masson 1999.
2. Bloch, S. Chodoff, P. Green, S. La ética en psiquiatría. Tricastela, Madrid, 2001.
3. Craven-Bartle, J. Forcada, J. M. Monés, J. Contribució de Popper a l’ética mèdica: com aprendre dels errors. Annals de Medicina del’Academia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears. Vol. 86, nº 1, Marzo 2003.
4. Gabaldón, S. El diagnóstico en psiquiatría: aspectos éticos y epistemológicos. Ensayos de Bioética nº 4, Instituto Borja de Bioética. Barcelona, 2005.
5. González de Rivera, J. L. La ética del diagnóstico: aspectos clínicos. Psiquis, 1996; 17(6):263-268.
6. Kemp P.; Dahl Rendtorff J., Basic Ethical Principles in european bioethics and biolaw. Vol. I: Autonomy, dignity, integrity and vulnerability. Institut Borja de Bioètica. Barcelona, 2000.
7. Lázaro, J. De la evidencia ilusoria a la incertidumbre razonable: introducción histórica. Archivos de Psiquiatría, (supl. 3): 5-26. 2000.
8. Lipovetsky, G. El crepúsculo del deber. Anagrama. Barcelona, 1994.
9. Lipovetsky, G. Los tiempos hipermodernos. Anagrama. Barcelona, 2006.
10. Pruyser, W. Diagnosis and the difference it makes. Menninger Foundation, New York, 1976.
11. Rof Carballo, J. Urdimbre afectiva y enfermedad. Introducción a una medicina dialógica. Labor (2ª ed.), Barcelona 1999.
12. Santander, F. Ética y praxis psiquiátrica. Asociación Española de Neuropsiquiatría. Madrid 2000.
13. Torralba i Roselló, F. Ética del cuidar. Fundamentos, contextos y Problemas. Institut Borja de Bioética. Barcelona, 2002.
Per a citar aquest article: Gabaldón S. Aspectes ètics del diagnòstic psiquiàtric. bioètica & debat · 2007;13(49):1-5
