Avantatges, inconvenients i aspectes ètics del teletreball

La història ens ha ensenyat que després de catàstrofes naturals, guerres o epidèmies s'han produït acceleracions en el coneixement i la pràctica en medicina. Potser una de les quals correspondran a la pandèmia COVID-19 sigui la del teletreball.

Fins a l'arribada de la pandèmia, la implementació de la tecnologizació de la medicina s'havia centrat més en aspectes diagnòstics o terapèutics que relacionals, excepte molt concretes excepcions, potser perquè en el fons seguim més centrats en la malaltia que no en el malalt

Entre els múltiples reptes pendents de la medicina en el s. XXI estava l'adaptació de la interacció amb el pacient a l'entorn tecnològic. En les últimes dècades s'ha produït una enorme eclosió biotecnològica en l'atenció sanitària, però només en alguns aspectes concrets com a diagnòstic, tractament o gestió de la informació (com la història clínica electrònica), aquesta eclosió no havia pràcticament arribat a l'àmbit de la relació amb el pacient. Fins a l'arribada de la pandèmia, la implementació de la tecnologizació de la medicina s'havia centrat més en aspectes diagnòstics o terapèutics que relacionals, excepte molt concretes excepcions, potser perquè en el fons seguim més centrats en la malaltia que no en el malalt.

Un vell refrany comenta que "els fills han de semblar-se més als seus temps que als seus pares", i la manera d'exercir la medicina ha seguit més ancorada en la relació que tenien els nostres pares que en les possibilitats tecnològiques dels temps actuals, apareixent un clar decalatge entre el desenvolupament i la implementació digital en la població general i el seu ús en medicina.

El teletreball formaria part de la telemedicina, que, segons la definició de l'Organització Mundial de la Salut, s'entén com l'atenció sanitària en la distància, amb l'ús de tecnologies de la informació, tant per al diagnòstic, prevenció i tractament de malalties com per a la formació de professionals sanitaris, per a activitats d'investigació i avaluació, amb la finalitat de millorar la salut de les persones i de les seves comunitats.

Amb això, la telemedicina no és una nova manera d'exercir la medicina, és un mecanisme que pot ajudar a assumir objectius en moments concrets, en circumstàncies particulars i en determinats pacients. És imprescindible, doncs, definir correctament quina part del procés assistencial pot realitzar-se a distància, concretant objectius i límits, en quins moments serà imprescindible per a evitar la falta d'atenció mèdica (com en catàstrofes o en l'actual pandèmia) i quins pacients o famílies poden beneficiar-se, tot això amb infraestructures i suport adequat per a realitzar-se en les condicions tècniques adequades.

Alguns dels avantatges de la telemedicina es visualitzen de manera clara, tant per a les persones i famílies ateses com per als professionals. En relació amb els pacients, pot millorar per exemple l'accessibilitat, el temps d'espera, l'equitat geogràfica, evitar desplaçaments, permisos laborals o, en temps excepcionals, pot mantenir la continuïtat assistencial evitant el risc de contagi.

Per als professionals, pot ajudar a la gestió de la demanda, evitant visites per a quadres de baixa complexitat, millorar la continuïtat assistencial i el seguiment en persones amb patologies cròniques, o facilitar les interconsultes entre atenció primària i hospitalària, sense entrar en totes les possibilitats que s'obren en formació i docència. El teletreball permetria una finestra oberta i directa des de la mateixa pantalla cap a les cases dels pacients atesos, cap a la resta dels companys i, en una certa manera, al món exterior.

Però apareixen també de manera clara alguns dels riscos de la telemedicina, molt vinculades a preocupacions ètiques i deontològiques

Però apareixen també de manera clara alguns dels riscos de la telemedicina, molt vinculades a preocupacions ètiques i deontològiques. Hans Jonas,¹ en una de les millors aproximacions a l'ètica de la tecnologia, advocava pel principi de responsabilitat, i aquest principi comportaria el deure d'intentar "visualitzar els efectes a llarg termini dels projectes tecnològics, tant positius com negatius". Per a Jonas, no es tracta d'evitar la implementació tecnològica, que considerava inevitable, sinó de ser capaces de poder definir quin seria el seu impacte en les nostres accions, intentant identificar les seves conseqüències, i amb això poder evitar o minimitzar els efectes negatius.

Un primer grup d'aspectes ètics guarda relació amb temes vinculats a la privacitat, la confidencialitat, la protecció de dades o la seguretat. Aquest seria un conjunt de problemes ètics la solució dels quals depèn en gran part d'una resposta tècnica, en relació amb el desenvolupament d'instruments segurs i que siguin fàcilment accessibles i navegables tant per al professional com per a la població.

Relacionat amb aquest primer grup estaria també el tema de l'accessibilitat de les persones ateses, no sols per dificultats de maneig, sinó també per disponibilitat tecnològica, que pot generar inequitats importants i augmentar la bretxa o abisme en l'atenció a alguns col·lectius de persones, amplificant la llei de cures inverses de Tudor Hart.²

Altres problemes ètics no són tan senzills de plantejar ni de resoldre, i estan relacionats amb l'impacte de la telemedicina en aspectes nuclears de les professions sanitàries, com la relació metge-pacient, la confiança, la comunicació o el mateix rol professional. La implementació de la medicina a distància pot afectar, per tant, a aspectes claus en la professió, però cal remarcar que aquests canvis tindran lloc en un entorn sanitari que arrossegava diverses crisis pendents de solucionar.

D'una banda, arrossegàvem una crisi de confiança. En 2019, amb pocs mesos de diferència, dues de les grans revistes mèdiques, New England Journal of Medicine i JAMA ^3,4, alertaven sobre la necessitat de recuperar la confiança, tant en la ciència com en les institucions i en els mateixos professionals. Fins i tot The Hastings Center comentava, com un dels cinc grans reptes bioètics per al futur, la pèrdua de confiança en l'àmbit sanitari, en el de recerca o en les institucions sanitàries, en el mateix nivell que uns altres grans reptes bioètics com a envelliment, intel·ligència artificial en salut, edició genètica i desigualtats socials.

La relació metge-pacient, segons Laín Entralgo,⁵ és un tipus "particular i únic" de relació entre persones. Es basaria en una triple confiança per part del pacient: en primer lloc, confiança amb què la medicina podrà curar, pal·liar o alleujar els seus sofriments; en segon lloc, confiança amb els coneixements del metge i, finalment, confiança amb el mateix metge com a persona. La crisi de confiança és multicausal, però va de bracet d'una altra de les grans crisis, la de deshumanització. La confiança és imprescindible en atenció primària, i es va teixint intrínsecament lligada al vincle i a la relació, humana i pròxima.

En un estudi en el qual es demanava "Descrigui al seu metge en dues paraules ",⁶ entre les respostes més sovint citades pels pacients per a descriure al seu metge estaven: ocupat, precipitat, indiferent o amb poc interès. No és evidentment generalitzable, però és un toc d'atenció clar de com perceben els pacients a alguns metges.

Sense continuïtat i proximitat no hi ha vincle, i sense vincle perdem la confiança. André Picard, periodista sanitari canadenc, comentava: "parlem molt aquests dies de medicina personalitzada, sobre fàrmacs i tractaments dissenyats per a un genoma específic o marcadors epigenètics. Però el que la gent realment anhela és la medicina personal, no personalitzada. Amb connexió humana. No solament curació, sinó cura".⁷

La telemedicina pot comportar-se de manera ambivalent en aquest cas, d'una banda, "acostant" als professionals a les persones i les seves vides, però hi ha també el risc que posi encara més barreres i distància

La telemedicina pot comportar-se de manera ambivalent en aquest cas, d'una banda, "acostant" als professionals a les persones i les seves vides, però hi ha també el risc que posi encara més barreres i distància. En la telemedicina hi haurà sempre una pantalla a la meitat de la relació, i com comentava Slack,⁸ metge precursor de la història clínica electrònica, "si un metge pot ser reemplaçat per una computadora, mereix llavors ser reemplaçat per una computadora".

La deshumanització i la pèrdua de confiança s'associen a una altra de les múltiples crisis que s'anaven arrossegant prèvies a la pandèmia, com és la del burnout sanitari, definit com una crisi sanitària oculta. Tota nova implementació implica un esforç, i adaptar l'atenció a l'entorn virtual requereix un sobreesforç afegit, en un col·lectiu professional sanitari esgotat.

La implementació de la telemedicina requereix adquirir nous coneixements, noves habilitats i temps. Els coneixements i habilitats no estan només relacionats amb l'aprenentatge d'aspectes tècnics per a usar els nous mecanismes, sinó també es requereix en l'àmbit de la comunicació.

La comunicació, tant verbal com no verbal, a través de la pantalla es modifica, amb possibilitat que augmentin els errors diagnòstics, terapèutics o negligir algun símptoma o signe imprescindible. Alguns estudis mostren com en telemedicina, l'entrevista clínica es focalitza en símptomes molt concrets obviant-se una valoració més global, i l'exploració física es veu així mateix molt limitada, malgrat la possibilitat d'incorporar ítems innovadors per a substituirla. Es requeririen estratègies de formació específiques en comunicació en telemedicina, que han demostrat millora en aquest àmbit.⁹

Si els pacients anhelen contacte personal, els professionals potser el que més anhelen és temps. I una altra de les promeses de base de la telemedicina és la de facilitar processos i que els professionals sanitaris disposin de més temps.

Però l'experiència prèvia de diferents exemples d'implementació de tecnologia en àmbit sanitari podria contradir-ho. Eric Topol, en el seu llibre Deep Medicine, ¹⁰ descriu l'evolució en EE.UU., des de 1975 a 2019, d'algunes dades sanitàries: el nombre de professionals sanitaris ha passat de 4 milions a més de 16 milions, la despesa per càpita s'ha incrementat de 550 $/any a més de 11000 $/any, el cost mitjà d'un llit hospitalari ha passat d'uns 100 $/dia a 4600 $/dia i el PIB de menys del 8% al 18%. No obstant això, el temps mitjà que dedica un metge per visita ha disminuït de 60 minuts/primera visita i 30 minuts/successives en 1975, a 12 minuts/primera visita i 7 minuts/successives.

Les professions sanitàries s'han tornat més complexes, cares i tecnològiques, però el temps per pacient ha disminuït dràsticament i la burocratització s'ha incrementat. I això no repercuteix tan sols en la qualitat de la cura que s'ofereix als pacients, sinó que és un dels factors claus en l'esgotament dels professionals sanitaris

Les professions sanitàries s'han tornat més complexes, cares i tecnològiques, però el temps per pacient ha disminuït dràsticament i la burocratització s'ha incrementat. I això no repercuteix tan sols en la qualitat de la cura que s'ofereix als pacients, sinó que és un dels factors claus en l'esgotament dels professionals sanitaris.La telemedicina en atenció primària pot ser una molt bona eina per a facilitar l'accessibilitat i la continuïtat, en alguns pacients, processos i circumstàncies, i tot això només podrà donar-se amb professionals que tinguin temps, recursos i estiguin prou cuidats per a poder cuidar millor, ja sigui presencialment o virtualment.