Comitès d’Ètica Assistencial: Procediment versus actitud? 

La diferent naturalesa dels fets científics i dels morals provoca que en l’escenari bioètic dels Comitès d’Ètica Assistencial (CEA) es produeixi una inevitable tensió entre la nostra intel·ligència logicoformal, que històricament ha evolucionat per assaig i error, i la denominada intel·ligència emocional. La primera és pròpia de la ciència, està basada en els principis de causa-efecte i consolidada en l’empirisme, que ens diu que el coneixement procedeix de l’experiència i dels sentits; el pragmatisme, que afirma que el coneixement sorgeix de la vida pràctica, i el racionalisme, que ens indica que el coneixement emana de la pròpia raó. La segona, definida per Daniel Goleman com a «intel·ligència emocional», té a veure amb la gestió dels nostres sentiments: l’empatia, la compassió, la por, el vertigen existencial…; té a veure, també, amb la nostra espiritualitat, amb tot allò relacionat amb la nostra ideologia i els nostres odis i temors; i té a veure, especialment, amb una manera singular de coneixement, en un clima de crítica al que és racional a un temps peculiar i universal, el del «cor». Allò que Blaise Pascal denomina en els seus Pensées, la «lògica del cor» o si es prefereix «les raons del cor». Per a Pascal, científic, filòsof i místic, la ciència és brillant, bella, admirable, però no serveix per al destí humà, per a les coses importants de la vida i la mort. Per això insisteix en la seva celebèrrima frase que «el cor té raons que la raó no coneix». Doncs bé, en aquest territori fronterer de gestió de les emocions i de la zona més fosca i primigènia del nostre inconscient, es mou justament la intel·ligència emocional, com succeeix amb la major part dels conflictes ètics sorgits dins del marc de la pràctica clínica, amb els quals ens enfrontem els membres dels CEA.

Per resoldre un dilema moral. Aquest descobriment té molt sentit en relació amb el que acabem d’exposar, atès que per resoldre un problema ètic una persona es veu obligada a discórrer de manera racional i, alhora, ha de sentir la suficient empatia emocional per poder decidir davant aquest tipus de situacions

Entrant en aquesta tensió entre raó i cor quan s’aborda un dilema moral, recentment un grup d’investigadors liderats per Jesús Pujol de l’ITA (Institut d’Alta Tecnologia), situat al Parc d’Investigació Biomèdica de Barcelona (PRBB), ha publicat un article en l’edició electrònica de la revista PNAS, Proceeding of the National Academy of Sciencies,¹ on el primer signant és Ben J. Harrison, de la Universitat Australiana de Melburne, en el qual s’assenyala un interessant descobriment neurològic en relació a les parts del cervell que s’activen davant el plantejament i resolució d’un conflicte o dilema moral. Pujol i el seu equip han posat al descobert que davant d’aquest tipus de situacions es posen en comunicació directa una xarxa neurològica que connecta el cervell emocional i el cognitiu; és a dir, que existeix un pont que uneix la part més irracional i emotiva del cervell, el sistema límbic, i la més racional i reflexiva, la part frontal o neocortical (on tenen lloc els processos cognitius superiors). Les àrees més extremes del cervell, la més arcaica i la més evolucionada, activen un «telèfon vermell», o línia directa, per resoldre un dilema moral. Aquest descobriment té molt sentit en relació amb el que acabem d’exposar, atès que per resoldre un problema ètic una persona es veu obligada a discórrer de manera racional i, alhora, ha de sentir la suficient empatia emocional per poder decidir davant aquest tipus de situacions. 

Estatut epistemològic de la bioètica

No obstant això, l’epistemologia —encara que hagi renunciat a arribar a la veritat— ens indica que no hi ha disciplina científica si no aconseguim matematitzar els fenòmens, és a dir, traduir-los a nombres, quantificar-los. El que és veritablement difícil és que no podem aconseguir posar les bases d’una  «aritmètica o matemàtica dels sentiments» des de l’actual teoria del coneixement. No es pot aplicar la lògica del que és objectivable, sense més ni més, i extrapolar-la al món del que no és objectivable.

Per a Descartes, la ciència ve definida especialment per la seva capacitat per ordenar, classificar i mesurar, expressada com un procés depurat de millora permanent. La contradicció resideix en el fet que perquè una disciplina sigui considerada, des del punt de vista epistemològic, com a científica ha de ser capaç de formular lleis o principis que s’expressin matemàticament i que descriguin fenòmens, o conjunts de fenòmens, que tinguin un valor universal i objectivable (buit de tot component subjectiu), amb capacitat per a l’experimentació i la reproductibilitat, és a dir, amb capacitat per repetir un determinat experiment en qualsevol lloc i amb qualsevol persona, i que aquesta disciplina posseeixi, a més, una competència anticipatòria o predictiva, això que els filòsofs denominen prolèptica. Un bon exemple d’anticipació de la ciència i de la tècnica és el cas de la nau Voyager II, que va arribar al planeta Urà l’any 1986, després de nou llargs anys de travessia interplanetària, amb solament un minut de retard respecte a les prediccions dels enginyers de la NASA. No obstant això, la conducta humana és impredictible perquè es desplega kantianament en l’àmbit específic de la llibertat. 

És per això que avui hem passat de la incertesa a la certesa en el sentit que l’ètica no es basa en una raó o regla matemàtica, sinó en una raó dialògica, construïda mitjançant una «racionalitat comunicativa» i dialogada entre subjectes competents i en condicions de simetria moral.

Per tant, la gran diferència entre les lleis morals i les lleis de la naturalesa és que les lleis morals es poden transgredir, mentre que les lleis científiques no, perquè són universals i necessàries. El Principi d’Arquímedes i la Llei de la Gravitació Universal es compleixen sempre i en tot lloc. Tanmateix, les lleis morals com no matar, no robar, no violar, no fer mal…, constatem tristament que es trenquen de manera sistemàtica. No és d’estranyar, doncs, que la diferent naturalesa dels fets morals i dels científics provoqui necessàriament que el seu abordatge metodològic hagi de ser distint i amb característiques específiques per a ambdós.

Per què necessitem un mètode en el si del CEA?

Resulta plausible pensar que no podem deixar a la improvisació, ni a la nostra intuïció més abductiva, una qüestió tan transcendent com és la d’aconseguir un consell o orientació moral en el si del CEA. És per això que resulta fonamental la possessió d’un mètode, com una autèntica eina conceptual per aconseguir raonar d’una forma correcta i ordenada, fent compatible la nostra intel·ligència científica amb la nostra intel·ligència emocional, perquè ens indiqui el millor camí a seguir en el procés deliberatiu i es faciliti amb això la presa de decisions, enfront de la necessitat de donar resposta a un conflicte ètic en el marc de la pràctica clínica.

Resulta fonamental la possessió d’un mètode, com una autèntica eina conceptual per aconseguir raonar d’una forma correcta i ordenada, fent compatible la nostra intel·ligència científica amb la nostra intel·ligència emocional

La paraula mètode procedeix del grec clàssic «méthodos» que significa camí, via, ruta… Per simplificar, doncs, mètode és la manera, «el camí», el conjunt de passos fixats per endavant per dir o fer alguna cosa amb un determinat ordre i correcció. La persona que realitza una consulta al comitè demanant una orientació moral abans de prendre una decisió, espera rigor en el procediment d’anàlisi. En aquest escenari, l’agent consultant dóna per descomptat que no es tracta d’una tertúlia de ràdio improvisada o d’una xerrada de cafè. Espera, a més, coherència i justificació en el possible consell a seguir i espera, de la mateixa manera, que aquest rigor s’estengui al redactat i a la presentació de forma ordenada dels informes escrits amb els consells morals «no vinculants» del comitè.

El CEA, per tant, és el marc idoni de consens quan les decisions a prendre són conflictives o difícils per la diferent jerarquia de valors i pel caràcter pluridisciplinari i de simetria moral de les persones implicades en el procés assistencial. El comitè se’ns revela llavors com un autèntic laboratori d’assaig ètic.

Mètode deductiu i inductiu en bioètica: principialisme i casuística

Després de l’aparició de l’Informe Belmont, l’any 1978, han sorgit un nombre considerable de mètodes d’anàlisi per abordar els conflictes ètics derivats de la pràctica assistencial. Però després d’un cribatge històric «espontani» d’aquests mètodes, podem observar que n’han sobreviscut bàsicament dos: un model deductiu, el principialisme i, un altre d’inductiu, la casuística. Una vegada analitzats ambdós, com veurem a continuació, sempre des del punt de vista gnoseològic ens adonem que, en realitat, són dins del marc de la bioètica dos temps d’un mateix procés.

Per abordar els conflictes ètics derivats de la pràctica assistencial han sobreviscut bàsicament dos mètodes d'anàlisi: un model deductiu, el principialisme i, un altre d’inductiu, la casuística

L’Informe Belmont de la National Comission sobre investigació i experimentació amb éssers humans i Els principis d’ètica biomèdica, ² descrits per James F. Childress i Tom L. Beauchamp, per a l’anàlisi de casos de conflictes ètics en l’assistència clínica, constitueixen el corpus del model deductiu: el principialisme. Aquest es materialitza mitjançant l’enunciació dels ja coneguts universalment com els quatre grans principis de la bioètica: autonomia, beneficència, no maleficència i justícia social distributiva. Quan aquests principis entren en conflicte s’imposa la seva jerarquització, prioritzant els uns sobre uns altres i segons cada cas en particular. No cal perdre de vista que els principis tan sols són simples eines conceptuals, instruments per raonar millor, i sempre constitueixen una simplificació de la realitat. No són apodíctics; en cap moment es constitueixen com a veritats irrefutables, perquè no són fórmules matemàtiques i cada cas és únic i irrepetible. 

El model deductiu té el seu antecedent filosòfic en l’Órganon aristotèlic i la seva lògica formal. Órganon en grec clàssic significa justament «eina», «instrument». Aquesta eina està fonamentada en el sil·logisme (del grec syllogismós, que vol dir «raonament»). Per tant, Aristòtil buscava en la seva obra «l’eina per raonar correctament», i va considerar que tal instrument era el model deductiu. La deducció va de dalt a baix, dels principis o lleis generals a la seva aplicació i anàlisi de les situacions particulars. 

Més tard, i seguint una línia cronològica d’aparició de mètodes d’anàlisi bioètics, va sorgir una proposta inductiva feta per A. R. Jonsen, M. Siegler i W. J. Winslade en el seu llibre Ètica clínica: aproximació pràctica a la presa de decisions ètiques en la medicina clínica,³ per desenvolupar un altre mètode més de resolució dels conflictes ètics dins de la pràctica assistencial: la casuística. També és coneguda com a «Mètode de Galveston», «Mètode de Texas» o «Mètode dels quatre paràmetres». Segons aquests autors, cal tenir ben present que els problemes ètics estan en els casos concrets (d’aquí el nom de casuística), i no en la teoria abstracta i filosòfica dels principis. Per aquests tres autors, quan s’analitza un cas en particular cal valorar inevitablement quatre punts bàsics: a) Les indicacions mèdiques, el que significa senzillament realitzar un bon diagnòstic i proposar un bon tractament. b) La qualitat de vida del malalt, és a dir, considerar quina qualitat de vida té i quina qualitat de vida li espera després d’un tractament mèdic o quirúrgic. c) Tenir en compte les preferències del pacient, és a dir la seva voluntat i els seus desitjos. d) Valorar els elements contextuals, o sigui, bàsicament el seu entorn social i econòmic. Però no cal ser un gran observador per adonar-se que els «quatre paràmetres» proposats per Jonsen, Siegler i Winslade reprodueixen per aquest ordre: la no maleficència, la beneficència, l’autonomia i la justícia social. Amb aquest mètode inductiu, de baix a dalt, se’ns ofereix una alternativa que consisteix, al cap i a la fi, a veure el mateix però des d’una perspectiva més concreta i més clínica. Per tant, el que subjuga al «Mètode de Galveston» és la clara desconfiança de les grans abstraccions filosòfiques, gairebé sempre de naturalesa borrosa per al profà, com a eines o instruments intel·lectuals d’anàlisi per abordar situacions concretes, tal com succeeix amb el principialisme, però no obstant això, i heus aquí la paradoxa, arriba al mateix fi. 

Igual que el principialisme, que com a mètode deductiu té el seu antecedent filosòfic en l’obra d’Aristòtil Órganon, la casuística, com a mètode inductiu, té també el seu origen en l’obra de Sir Francis Bacon Novum Organun. Bacon ens diu que el «vell òrgan aristotèlic» ja no ens serveix per elaborar un coneixement ben fonamentat i ben construït. Segons ell, cal procedir justament al revés, de baix a dalt, de l’anàlisi i de l’observació de multitud de casos empírics per després realitzar una inferència inductiva i aconseguir amb això establir una llei o principi. Cal dir que la inducció és la base de l’estadística. Els assajos clínics, per exemple, es recolzen en el mètode inductiu. També és la manera de procedir de la denominada «medicina i infermeria basada en l’evidència». En definitiva, gràcies a la inducció es verifica l’eficàcia i la seguretat dels tractaments clínics. 

Però vist això i sempre des de l’anàlisi bioètica, podem deduir que ni els casos concrets ens permeten inferir lògicament prescripcions o normes morals, ni dels principis generals de la moralitat podem realitzar aplicacions automàtiques de comportaments correctes. Arribem a la conclusió, per tant, que ambdós models, deductiu i inductiu, ens resulten del tot insuficients. No existeix, doncs, un mètode perfecte que pugui resoldre tots els problemes ètics que se’ns plantegen en els CEA. I és just en aquest punt del procés on intervé la deliberació. 

La deliberació com a balança teòrica del procediment 

Atès que la realitat sempre és una construcció social, tal com afirmava el sociòleg Max Weber, el coneixement, la interpretació i la valoració del món que ens envolta penetra inevitablement en el territori de la intersubjectivitat. Avui sabem que la veritat no és cosa que es pugui trobar en un individu raonant en solitari, sinó que requereix de la participació de la comunitat, del discurs col·lectiu establert mitjançant el diàleg i de l’intercanvi raonat i raonable d’idees i valors.

Dit això, el que necessitem inevitablement per prendre decisions comunes dintre del CEA és un procediment, al qual denominem deliberació. A parer nostre, la deliberació incorpora, i al mateix temps corregeix, algunes de les insuficiències o biaixos dels mètodes anteriorment exposats en el si dels comitès d’ètica assistencial.

Etimològicament, la paraula deliberar procedeix del llatí «deliberare» composta del prefix «de», que indica intensitat, i «liberare», que significa pesar, de la mateixa arrel que el pes lliura. És a dir, es tracta de la balança teòrica que utilitzem com a eina conceptual per sospesar els arguments a favor i en contra d’una idea, que en el cas del CEA consisteix en l’elaboració d’un judici moral. 

La deliberació vol confrontar les diferents doxas, o opinions, i aportar raons o arguments a favor d’una opció o d’una altra i on fins i tot és possible el desacord. No cal oblidar que el seu objectiu és qualitatiu no sumatori

La deliberació no es fonamenta, com succeeix en la lògica democràtica, en criteris numèrics o quantitatius, sinó en criteris qualitatius i de consens. La premissa majoritària és una visió massa estadística o numèrica de la democràcia (en el sentit del «demos» grec, «el govern de la majoria», o, si es prefereix, de la meitat més un dels vots). No té com a objectiu la votació, ni l’agregació acumulativa de vots. En lloc d’agregar o sumar opinions, la deliberació vol confrontar les diferents doxas, o opinions, i aportar raons o arguments a favor d’una opció o d’una altra i on fins i tot és possible el desacord. No cal oblidar que el seu objectiu és qualitatiu no sumatori. Es tracta, sobretot, d’aportar arguments i promoure desenvolupaments mútuament respectuosos en la presa de decisions i en la recerca de consens. En aquest sentit és bo seguir la màxima del filòsof Zionides: «en ocasions, el que coneixem com a veritat no és més que un error compartit per la majoria». 

Persegueix, així mateix, introduir raons, saber escoltar i deixar que tothom s’expressi lliurement i sense coaccions, la qual cosa ens permet construir processos més respectuosos que poden fer superar enfrontaments i postures en principi aparentment irreconciliables o antagòniques. Per tant, podem afirmar que les qüestions morals són opinables i, al mateix temps, paradoxals (la para-doxa dels grecs), i no poden ser per la seva pròpia naturalesa matemàtiques ni deductives.

Com afirma Diego Gracia: «Un comitè és un òrgan de deliberació. La funció del comitè és deliberar. Per tant, no es tracta d’informar a uns altres de les pròpies idees, ni de convènçer-los, ni de canviar els seus sistemes de creences o valors. La funció d’un comitè és distinta, és deliberar, a fi de prendre decisions sobre qüestions complexes».⁴ Es basa, doncs, en la inclusió de totes les diferents aproximacions i perspectives, des d’una visió panòptica, és a dir, des de totes les òptiques, amb la finalitat d’enriquir el discurs col·lectiu i multidisciplinari, a més de la comprensió de les coses i dels fets.