Competència, autonomia i demència

Descripció del cas

Es tracta d’una pacient de 80 anys amb els antecedents personals següents: exenolisme, deteriorament cognitiu i trastorns de la conducta amb component psiquiàtric sense etiquetar. No hi ha al·lèrgies medicamentoses conegudes.

Història social. Dona separada amb una filla amb la qual no té cap tipus de relació. Té expedient obert als serveis socials del municipi. Fa anys va estar ingressada en una residència geriàtrica d’on va haver de marxar per diferents problemes de comportament. Ha estat vivint en diferents habitacions llogades. Des de Serveis Socials se l’ha ajudat a pagar diferents allotjaments però la pacient presenta trastorns de conducta importants i sempre ha acabat marxant i dormint al carrer. Segons la treballadora social (TS) del municipi, la senyora estava cada vegada més desorientada. La TS del municipi, en contacte amb l’equip de treball social de l’hospital d’aguts, demanava una valoració de l’estat cognitiu de la pacient en el cas que tingués la necessitat de ser atesa a urgències, ja que no acceptava cap control a nivell ambulatori.

El maig del 2018 la policia la va portar a urgències en trobar-la vivint sola al carrer, en condicions d’higiene molt deficitàries i desorientada. Es va procedir a l’ingrés de la pacient a l’hospital d’aguts on es va descartar cap patologia orgànica reversible i es va orientar el cas com a demència (MEC: 9, GDS: 6) vs. patologia psiquiàtrica, i es va fer la derivació de la pacient al centre sociosanitari de referència.

Malaltia actual. El dia 24 de maig del 2018 va ingressar a la unitat de psicogeriatria del centre sociosanitari. El mes de setembre els professionals que l’atenien van objectivar una tumoració mamària per la qual cosa es va derivar a consultes externes (CE) de la Unitat Funcional de Mama (UFM).

CE de la UFM. Exploració: conscient però desorientada. Mama esquerra: zona retreta a cua axil·lar que envaeix pell d’uns 2 cm. Limitació de la mobilitat de braç que dificulta la palpació axil·lar.

Proves complementàries. Ecografia mamària i mamografia. Els resultats tant de l’ecografia com de la mamografia conclouen que es tracta d’un tumor suggestiu de malignitat de categoria BI-RADS 5, en la qual està recomanada la realització d’una biòpsia amb sedació.

Identificació del conflicte ètic

El conflicte ètic ve generat per la falta de competència de la pacient per a prendre decisions i pel fet que la pacient no compta amb cap familiar responsable ni està incapacitada legalment. En aquesta situació els professionals que la tracten es troben amb el dubte ètic de si és adequat realitzar la biòpsia amb sedació sense el consentiment de la pacient.

Deliberació

Problemes

- Falta de competència de la pacient per a prendre decisions. El principi d’autonomia es veu afectat ja que la pacient pateix una demència en fase avançada que li impedeix prendre decisions amb autonomia. No està incapacitada legalment i no té el suport de cap familiar. Per tant, la pacient no és competent per a prendre decisions.

- No té tutor legal ja que no està incapacitada, per tant els professionals es veuen en la situació d’haver de prendre la decisió que pot millorar la qualitat de vida de la pacient.

Diferents cursos d’acció

- No practicar la biòpsia: sobre la base del principi de no-maleficència, no obtenir el diagnòstic mitjançant la biòpsia ens impedeix indicar un tractament que podria millorar la seva qualitat de vida. 

- Hi ha algun tractament no invasiu que pogués tolerar la pacient tenint el resultat de la biòpsia? Sí, però cal realitzar la biòpsia per a filiar el tumor i establir el tractament.

- Fer la biòpsia es podria considerar maleficent pels riscos que comporta l’anestèsia? No podem considerar maleficent fer la biòpsia perquè observem que és clarament beneficiós per a la pacient: basant-nos en el principi de beneficència, ponderant els riscos i beneficis i tenint en compte la informació dels professionals experts (ginecòloga i anestesiòleg). Poder realitzar la biòpsia i filiar el tipus de tumor permetria disposar d’un diagnòstic per a indicar un tractament no invasiu que pot millorar la seva qualitat de vida.

- Fer la biòpsia a la pacient: sobre la base del principi de justícia, l’actuació és equitativa ja que es donen a la pacient les mateixes oportunitats que a qualsevol altre pacient competent.

Recomanacions

És aconsellable realitzar la biòpsia sota anestèsia, per tal d’obtenir un diagnòstic que ens permeti la possibilitat d’indicar un tractament no invasiu que pot millorar la qualitat de vida de la pacient.

El fet de disposar d’un diagnòstic ens ajudarà a elaborar el pla terapèutic tant en el present com en el futur, en les possibles complicacions.
No és recomanable en el context de la pacient realitzar tractaments invasius que resultarien agressius i que no aportarien cap benefici en la seva qualitat de vida.

El risc que pot comportar realitzar la biòpsia amb anestèsia és menor al benefici que suposarà tenir un diagnòstic que pot donar-nos l’opció d’iniciar un tractament no invasiu que pot millorar la qualitat de vida de la senyora.