De l'ètica del paradigma en salut mental. Quo vadis, salut mental?
L’àmbit de la psiquiatria i de la salut mental ha canviat de manera molt significativa durant els últims cent anys, amb l’aparició del paradigma biomèdic en psiquiatria i el pas posterior a un model biopsicosocial de salut mental, model que ara es comença a mostrar insuficient. La tesi de l’article és que estem vivint un moment d’un nou canvi de paradigma, amb l’aparició d’un model basat en l’autonomia de les persones amb problemes de salut mental, i de lluita contra l’estigma. En aquest nou model es produeix un gir copernicà, on el centre del poder haurà de passar dels professionals a les persones ateses. Aquest canvi implicarà també l’aparició d’un saber compartit, amb noves eines com les decisions compartides, o les voluntats anticipades en salut mental.
Psiquiatre.Director Corporatiu de Planificació Assistencial OHSJD Província d'Espanya. Professor agregat de psiquiatria i bioètica a la Universitat de Lleida.
Pediatre. Membre de l'equip acadèmic del Institut Borja de Bioètica-URL. Presidenta de la Comissió Deontològica del Consell de Col·legis de Metges de Catalunya.
Introducció
La salut mental i la psiquiatria han estat i segueixen essent un dels àmbits de la medicina més altament qüestionats en les darreres dècades, des dels moviments d’antipsiquiatria de la segona part del segle XX fins als «moviments en primera persona» de l’actualitat. Diagnòstic, etiquetes, coerció, contencions mecàniques, tractament involuntari, paternalisme, control social, estigma... són algunes de les paraules que apareixen en l’escenari associades a la paraula psiquiatria, i tradueixen la diversitat de visions, opinions i valors que hi ha darrere d’aquesta disciplina. Encara que la psiquiatria, entesa com una branca de la medicina, hauria de ser estudiada com un sistema d’evidències, i no de creences, sovint la realitat és una altra. La visió dependrà sovint del paradigma en el qual estiguem ubicats, on un mateix fet pot ser analitzat de manera diferent segons els valors que hi hagi a sota.
La psiquiatria, entesa com una branca de la medicina, hauria de ser estudiada com un sistema d’evidències, i no de creences, sovint la realitat és una altra
És qüestió de paradigma?
Tal com defineix ben bé el prof. Gracia,1 «la salut és més un valor que un fet i, per tant, no es pot definir mai d’una forma absolutament objectiva i intemporal, sinó en l’interior del sistema de valors de cada grup social i en cada moment històric».
Cal tenir en compte que hi ha una clara dependència del coneixement i de les teories científiques respecte del context social en què es generen, així com dels paradigmes predominants. El concepte de paradigma de la ciència, segons Kuhn, és imprescindible per a entendre-ho, ja que fa referència al conjunt de sabers i pràctiques que defineixen una disciplina científica durant un període de temps determinat i específic.
El 1962, Kuhn2 va publicar un llibre, L’estructura de les revolucions científiques, en el qual va presentar una nova forma de veure la ciència i les comunitats científiques. Segons ell, hi ha dues maneres de fer ciència que se succeeixen històricament. El primer és el període de ciència normal. En aquest període, la comunitat científica comparteix tota una sèrie de pressupòsits que li permeten fer ciència. Aquests elements compartits són tant explícits com implícits, i donen el marc on es desenvolupen les preguntes a contestar, que a poc a poc van perfeccionant el coneixement. En aquest període és bàsic no qüestionar aquesta matriu disciplinària comuna i aquests elements compartits.
Per altra banda, sovint apareixen anomalies, dades que no encaixen, o que per a fer-les encaixar requereixen explicacions molt complexes que violarien el principi de parsimònia. Per exemple, el moviment «erràtic» dels planetes era difícil d’explicar en un paradigma geocèntric, però mitjançant complicats epicicles, eferents, excèntriques i equants es podia solucionar, tal i com va fer Ptolemeu, solució que es va mantenir durant segles.
Fins que arriba un moment en el qual les anomalies ja no es poden explicar amb el paradigma present, o apareix una altra teoria que ho explica millor i de manera més senzilla, tal com ho va fer la revolució copernicana en relació amb el moviment dels astres. Apareix un nou paradigma, l’heliocentrisme, que amb el temps també tindrà anomalies i que es podran desenvolupar en una nova revolució. Un altre exemple és la física, amb els paradigmes de Newton, Einstein, la mecànica quàntica i el que vindrà algun dia.
El paradigma biomèdic
Dins l’àmbit de la psiquiatria també és útil el concepte de paradigma. Durant la segona meitat del segle XX es va constituir un nou paradigma que donava resposta als grans avenços que estaven apareixent en aquesta especialitat. Per una banda la revolució farmacològica, amb l’aparició de tractaments útils per a la majoria de grans trastorns: liti per a la psicosi maniacodepressiva, neurolèptics per a les psicosis, antidepressius tricíclics i IMAOs per a les depressions i benzodiazepines per a l’ansietat. I per altra banda l’aparició de classificacions internacionals consensuades i unificades i la creació de tota una sèrie d’instruments de mesura tant qualitatius com quantitatius.
Va aparèixer un nou paradigma biologista i biomèdic que tenia els elements següents: la malaltia mental té una etiologia concreta. Aquesta etiologia és orgànica i demostrable, i produeix tota una sèrie de símptomes i signes que constitueixen el quadre clínic. Els símptomes són manifestacions del dany biològic o de la reacció adaptativa compensatòria. Els símptomes s’agrupen en síndromes ben definides, que permeten arribar a un diagnòstic, i amb aquest es podrà determinar un pronòstic. El tractament bàsic serà biològic. I, finalment, hi ha una discontinuïtat entre normalitat i patologia.
Aquest paradigma, similar a la majoria de la resta de la medicina, va revolucionar el món de la psiquiatria, apropant-la a la resta d’especialitats mèdiques, i ha generat molts avenços en el seu coneixement i terapèutica. No obstant, ja des del seu inici van començar a aparèixer algunes anomalies, sobretot en el seu concepte més ampli de salut mental. Passarem a comentar-ne breument algunes.
Anomalies del paradigma biomèdic
Dins l’àmbit de la salut mental hi ha una font d’error i de confusió significativa entre els nivells simptomàtic, sindròmic i de trastorn.
D’una manera molt concisa i senzilla, i sense idea de ser acadèmic, es podria definir un símptoma com una manifestació subjectiva que una persona reconeix com a anòmala o causada per un estat patològic o malaltia. Si la manifestació és objectiva serà un signe. Una síndrome seria un conjunt de símptomes i signes que s’associen; i una malaltia, la manifestació patològica que hi ha al darrere. Normalment aquests nivells estan ben diferenciats. Es pot tenir cefalea com a símptoma, una síndrome d’hipertensió endocranial com a síndrome i un tumor cerebral com a malaltia.
En canvi, en psiquiatria sovint s’empra un mateix terme per a definir aquests nivells diferents. Per exemple, les paraules depressió, ansietat i angoixa s’utilitzen en el llenguatge comú en aquestes tres accepcions (símptoma, síndrome i trastorn-malaltia). No és el mateix estar deprimit perquè s’ha suspès un examen, que tenir una síndrome depressiva o que tenir una fase depressiva d’un trastorn bipolar.
Aquesta confusió es trasllada fins i tot a l’àmbit de la ciència, en no distingir els diferents subtipus de depressió com a trastorn i quedant-se a un nivell sindròmic. Per exemple, si es mesura l’eficàcia d’un tractament en la síndrome depressiva, els resultats podran variar segons la cohort inclosa. No és el mateix qui té una síndrome depressiva en el context de problemes, en un dol o en una depressió amb malenconia, o en una fase depressiva d’un trastorn bipolar.
No separar aquests subgrups seria equivalent a fer estudis amb persones amb síndrome tòxica sense separar aquells que la tenen per una neoplàsia, per una malaltia infecciosa o per una malaltia autoimmune, per exemple.
Psiquiatria i salut mental, és el mateix?
Una altra causa de confusió és la no diferenciació entre els conceptes de psiquiatria i el de salut mental. La psiquiatria és la branca de la medicina que estudia i tracta els trastorns mentals i del comportament. La psiquiatria, com la resta de la medicina, segueix el model científic, segons el paradigma biològic abans descrit. No cal pensar massa per veure que aquest model deixa fora moltíssima part d’allò que ens ve a les consultes.
La salut mental és el resultat d’una complexa interacció de diferents factors que impacten en diversos moments de la vida de les persones. Genètica, desenvolupament, criança, estressors vitals o entorn social influeixen en diferents graus i intensitat en una persona
En canvi, la salut mental va molt més allà d’aquesta definició, incloent molts aspectes que no són patològics i que no serien àmbit pur de la medicina. Estar aturat i tenir problemes econòmics ben segur que pot generar un problema de salut mental, però no ha de ser necessàriament un problema psiquiàtric, entès com una anomalia cerebral orgànica i demostrable dins el paradigma biomèdic.
La salut mental és el resultat d’una complexa interacció de diferents factors que impacten en diversos moments de la vida de les persones. Genètica, desenvolupament, criança, estressors vitals o entorn social influeixen en diferents graus i intensitat en una persona.
Els dos extrems probablement són dolents i, en la línia d’Aristòtil, caldrà buscar el terme mitjà. Està clar que un model purament biològic de la psiquiatria és clau en l’avenç de la psiquiatria com a ciència, i en incloure la psiquiatria en un model de medicina basada en l’evidència. Ara bé, no tot és biològic, i cal veure la implicació d’altres factors en la gènesi i el manteniment d’una gran part de símptomes i signes.
Per altra banda, un model purament social tampoc no seria adequat. Malgrat que l’ambient és fonamental en el desenvolupament o la gravetat de la malaltia mental, el fet d’afirmar que la malaltia mental no existeix, que és una invenció de la societat, i que tot símptoma només és reflex d’un patiment extern, és anar massa enllà. Per complicar-ho més, no tenim cap eina, cap prova complementària, per a discriminar, en un pacient donat que té una síndrome (com podria ser una síndrome depressiva), quina part és biològica i quina és ambiental. Ara bé, tan important és aquesta distinció?
Es pot veure més clar a partir de la clàssica distinció que planteja que no tractem malalties sinó malalts. Com deia Ortega y Gasset,3 «Yo soy yo y mis circunstancias, y si no las salvo a ellas, no me salvo yo». No podem entendre ni tractar bé la malaltia d’una persona donada si no atenem al seu context i si no sabem interpretar la manifestació dels seus símptomes, la seva patoplàstia. Així, l’ansietat, un pacient la descriurà com a mal de cap, un altre com a angoixa, un altre com a malestar general i un altre com a canvi de caràcter. I, tot i que diagnostiquem bé, si ens quedem en un nivell purament simptomàtic (indiquem ansiolítics o antidepressius), sense atendre a les circumstàncies, potser no donarem el millor abordatge a aquest pacient.
Per altra banda, tots aquests matisos que trobem dins la salut mental no són realment massa diferents a la resta de la medicina. Si tenim un pacient adolescent amb una diabetis tipus I, està clar que haurem d’ajustar molt bé la pauta d’insulina per tal de donar el millor tractament al pacient, dins un model biomèdic. Però, amb això n’hi haurà prou? I si el pacient fa una negació de la malaltia i no fa bé la dieta? I si vol fer esport d’alt risc? I si té problemes econòmics? I si...? Si no atenem a aquestes circumstàncies, ben segur que el maneig del pacient no serà l’òptim. No només cal que siguem uns bons científics, uns bons tècnics, sinó que cal alguna cosa més. La medicina no només és un conjunt de coneixements i habilitats, sinó també actituds i valors professionals.
Laín Entralgo, explicat per Diego Gracia,4 ho conceptualitza molt bé: [...] el positivisme ha tingut en pocs camps un èxit tan rotund i durador com en medicina. De fet la medicina va passar de ser empírica a ser «experiment» amb el positivisme: en aquest sentit som fills del positivisme. La medicina anterior, la medicina empírica, basava el seu saber en la mera experiència, no en l’experiment, és a dir, no en el mètode experimental i científic. L’experiència és natural, però l’experiment, al contrari, és programat. L’experiència és retrospectiva, i l’experiment prospectiu. L’experiència es basa en la mera acumulació d’experiències similars, l’experiment no: és programat, dissenyat i exigeix un procés més complex de comprensió. Doncs bé, el positivisme va tenir molt clar que la ciència positiva havia de ser experimental, no només empírica. I això va fer avançar espectacularment la biologia i la medicina del s. XX.
La clínica clàssica es construeix sobre símptomes i signes. El símptoma es defineix com a sensació subjectiva i el signe com a dada objectiva. El mètode experimental té clar que el diagnòstic s’ha de fer a la vista dels signes objectius i només d’ells. Els símptomes no són fiables perquè no són objectius. Per aquest motiu en la medicina positivista es produïren dos fenòmens de la màxima importància: un, la devaluació del símptoma. I dos, el retrocés de la paraula. La medicina positivista es fa muda.
Segon paradigma. Envers models integradors: model biopsicosocial d’Engel
Engel,5 en 1977, en un article publicat a la revista Science, presenta les bases del que serà un nou paradigma, el model biopsicosocial. Segons aquest model, cal entendre la malaltia no només des de la perspectiva biològica, sinó també tenint en compte la perspectiva psicosocial, la «circumstància» que apuntava Ortega y Gasset, i per evitar la devaluació del símptoma i el retrocés de la paraula de Laín Entralgo.
Només afegint aquestes perspectives i mirant també d’afrontar-les aconseguirem un bon maneig i un bon tractament integral. Tal com Engel deia, el que cada pacient necessita més és conèixer i entendre el que li està passant, així com sentir-se reconegut i entès.
Dins aquest nou paradigma és més fàcil interpretar els problemes de salut mental, i diferenciar el diagnòstic i el tractament de la clínica depressiva pròpia d’una frustració, d’un dol o d’una depressió amb malenconia, per exemple. En aquest nou paradigma, el tractament no és només farmacològic, sinó que inclou tota una sèrie d’abordatges més enllà d’allò purament «biològic».
Cal tenir en compte que els coneixements biomèdics formarien part també del bagatge del model biopsicosocial, ja que en cap moment es neguen els coneixements fruit de la recerca científica i farmacològica, sinó que s’integren i es complementen en altres tipus de coneixement.
El desenvolupament durant els últims anys del segle XX i principis del segle XXI va revolucionar de nou l’àmbit de la psiquiatria, passant del concepte de psiquiatria al de salut mental. El corrent de l’antipsiquiatria va ajudar en part a aquest canvi de paradigma, amb la seva crítica (tot i que no sempre ben enfocada) del model biomèdic. Tot i que una gran part de les crítiques estaven fetes més des del sentiment i, fins i tot, des d’alguns foscos interessos que des de la raó, i que moltes no tenien cap fonamentació real, és ben cert que en altres van saber ficar el dit a la llaga i criticar aspectes centrals del paradigma biomèdic.
El canvi de paradigma també es veu en el llenguatge. Fixem-nos que ara les consultes de psiquiatria s’anomenen centres de salut mental, i la majoria de serveis de psiquiatria ara s’anomenen serveis de salut mental o, com a màxim, de psiquiatria i salut mental. També cal veure els professionals que treballen en aquests serveis, on cada vegada hi ha més professionals del món del treball social, l’educació social, la teràpia ocupacional, la integració social, més enllà de les clàssiques professions (psiquiatria, psicologia clínica i infermeria de salut mental).
Una de les qüestions fonamentals seria plantejar-se si hi ha hagut realment un canvi de paradigma i es manté en el moment actual una contraposició entre el model biopsicosocial d’Engel i el model biomèdic. Com a qüestions derivades per a poder respondre, caldria saber quin tipus de formació es dona als metges que es formen en psiquiatria, quin core de competències se’ls demana; i, més enllà, quants recursos van destinats a quin tipus d’abordatge. En aquesta línia, un article recent a The New England Journal of Medicine 8 comentava: L’era d’alt rendiment de la medicina ha promogut un enfocament únic per al diagnòstic i el tractament, i el temps amb els pacients ha disminuït en totes les especialitats. Per a la psiquiatria, que encara enfronta una incertesa diagnòstica i terapèutica substancial, aquestes tendències s’han anat deformant especialment [...] La ciència bàsica és essencial, per descomptat, tant per desenvolupar noves terapèutiques com per augmentar el coneixement dels processos mentals i la patologia. Nous descobriments en genètica i neurociència són emocionants, però encara estan lluny d’oferir ajuda real a persones reals a hospitals, clíniques i consultoris. Donada la complexitat de la ment humana, aquesta bretxa no és sorprenent. És fonamental repensar com es genera el coneixement psiquiàtric i com es capacita. Donant suport no tan sols a la investigació biològica d’alta qualitat, sinó també redirigint la recerca a estudis psicosocials, culturals, de salut pública i comunitaris que donen suport directament el treball dels psiquiatres practicants i responen a les necessitats dels pacients, les famílies i les comunitats.
Analitzant el model actual diríem que hi ha encara diferents paradigmes en tensió, no resolts.
El paradigma biopsicosocial és el definitiu? Aparició de noves anomalies
Però, com ja comentava Kuhn, els paradigmes no són estàtics sinó que evolucionen, i poden aparèixer noves anomalies que poden ser controlades dins el paradigma mitjançant cinturons protectors, o poden superar-lo amb l’aparició d’un nou paradigma.
En l’actualitat ja comencen a existir anomalies dins el paradigma biopsicosocial, i hi ha corrents de pensament i de persones que «poden incomodar».
La idea que la malaltia mental provoca una disminució, quan no una anul·lació, de la competència d’una persona amb problemes de salut mental, és un pressupòsit implícit del paradigma actual
La primera anomalia implica qui ha de ser el centre del sistema. El paradigma biopsicosocial és integrador en relació amb els aspectes etiològics i terapèutics, però continua mantenint que el coneixement i l’abordatge està realitzat pels professionals. Els professionals són els que tenen els coneixements, i el pacient continua essent un subjecte pacient, passiu, és a dir, aquell qui rep l’acció. Els models més centrats en l’autonomia, que a poc a poc han estat entrant en la resta de la medicina, sembla que costi molt més que s’incloguin dins l’àmbit de la salut mental. La idea que la malaltia mental provoca una disminució, quan no una anul·lació, de la competència d’una persona amb problemes de salut mental, és un pressupòsit implícit del paradigma actual. Un altre pressupòsit és la poca o nul·la consciència de malaltia de gran part dels pacients. En conseqüència, sota la matriu disciplinària que la malaltia mental és diferent de la resta de malalties en aquests dos aspectes (menor competència i menor consciència de malaltia), els professionals de la salut mental es veuen «obligats» a mantenir una certa actitud paternalista il·lustrada: «tot per al pacient, però sense el pacient, donat que no queda clar que pugui ser competent o que tingui consciència de trastorn».
La realitat, en canvi, és una altra. La majoria de persones amb problemes de salut mental són clarament competents per a prendre decisions sanitàries. I fins i tot en molts dels casos més greus, sovint la competència només està disminuïda en les fases de descompensació, i no en totes. Amb la consciència de malaltia passa el mateix. La gran majoria de pacients tenen una clara consciència de malaltia, fins i tot durant les fases de descompensació, sobretot si han estat ben informats i han pogut prendre part activa durant el procés terapèutic previ a aquesta descompensació.
La majoria de persones amb problemes de salut mental són clarament competents per a prendre decisions sanitàries. I fins i tot en molts dels casos més greus, sovint la competència només està disminuïda en les fases de descompensació
El reconeixement d’un major grau d’autonomia no ha d’implicar que els professionals s’inhibeixin en la presa de decisions. Si bé la malaltia, en la majoria dels casos, no fa que la persona deixi de ser autònoma, sí que introdueix un altre factor, que és la vulnerabilitat.6 La persona amb una malaltia és lliure, però necessita ajuda. I els professionals tenim l’obligació de facilitar aquesta ajuda, això sí, respectant la voluntat de la persona atesa. Per això, però, haurà d’estar ben informada, lliure de coaccions, i acompanyada en el seu procés terapèutic.
Hi ha d’haver un reconeixement de l’autonomia sense oblidar la vulnerabilitat. Aquestes «anomalies» dins els vells paradigmes fan aflorar el que pot arribar a ser un nou model més deliberatiu.
Els moviments en primera persona així ho demanen. Algunes propostes són molt interessants:7 decisions compartides, voluntats anticipades en salut mental. En una altra línia, també ha aparegut tot un corrent en contra de les mesures restrictives, com els programes de contenció zero.
El primer punt era el canvi de centre, i el pas d’un model basat en la beneficència a un altre de basat en l’autonomia, com en la resta de la medicina. L’altre gran punt a tenir en compte en el moment actual és el de la lluita contra l’estigma. La malaltia mental s’ha associat tradicionalment a perillositat, impulsivitat, impredictibilitat, discapacitat, i a molts altres significants negatius. Això ha fet que, sovint, les persones amb problemes de salut mental hagin patit discriminacions, que de cap manera no ajuden a la seva recuperació. A la càrrega de la malaltia s’afegeix així una segona càrrega, la de l’estigma, sovint més feixuga que la primera.
Si no s’afronta l’estigma el maneig biopsicosocial també queda incomplet, de manera anàloga a com un maneig purament biològic propi del model biomèdic quedava incomplet i va millorar i molt amb un maneig biopsicosocial. En el moment actual estan apareixent moviments significatius de lluita contra l’estigma, que integren tant persones ateses com familiars, professionals, institucions i la mateixa administració.
En relació amb la lluita contra l’estigma, ja s’ha passat d’una fase contemplativa a una fase d’acció amb iniciatives molt positives com pot ser la d’obertament (www.obertament.org).
En resum, han aparegut dues anomalies significatives, i encara no tenim resoltes les prèvies (la tensió entre model biomèdic i el biopsicosocial): la reivindicació de l’autonomia i la lluita contra l’estigma
En resum, han aparegut dues anomalies significatives, i encara no tenim resoltes les prèvies (la tensió entre model biomèdic i el biopsicosocial): la reivindicació de l’autonomia i la lluita contra l’estigma. Aquestes anomalies s’estan intentant integrar dins el paradigma actual, però no sense complicacions. Vivim una època de canvis. Qui sap si estem a les portes d’una nova revolució, on hi hagi un canvi de centre, d’un model centrat en la persona malalta, però dirigit i controlat des dels professionals, a un model centrat i dirigit en la persona, on els professionals tinguin un paper consultor, assessor i d’acompanyament, però no de poder; on les estructures de saber i poder magistralment descrites per Foucault,9 encara presents, desapareguin. El temps ens donarà la resposta.
Bibliografia:
1. Gracia D. Como arqueros al blanco. Madrid: Editorial Triacastela; 2004.
2. Kuhn T. La estructura de las revoluciones científicas. Edicion de. Mexico DF: Fondo de Cultura Económica; 1970.
3. Ortega y Gasset J. Meditaciones del Quijote. Madrid: Ediciones Cátedra, 1984; 1914.
4. Diego Gracia. Voluntad de comprensión. La aventura intelectual de Pedro Laín Entralgo. Editorial Triacastela; 2010.
5. Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977 Apr;196(4286):129-136.
6. Ramos-Montes J. Ética y salud mental. Barcelona: Herder; 2018.
7. Autores V. Activa’t per la salut mental [Internet]. [cited 2019 Nov 3]. Available from: http://activatperlasalutmental.org/
8. Gardner C, Kleinman A. Medicine and the mind. The consequences of Psychiatry’s Identity Crisis. N Engl J Med. 2019;21(4):372.
9. Foucault M. Historia de la locura en la época clásica. Edicion 20. México DF: Fondo de Cultura Económica; 1964.
Per a citar aquest article: Pifarré J, Esquerda M. De l'ètica del paradigma en salut mental. Quo vadis, salut mental?. bioètica & debat · 2019; 25(86): 3-9
