Formació Sanitària Especialitzada i indústria farmacèutica
Molts estudis fets fora del nostre entorn, demostren que la relació dels professionals sanitaris amb la indústria farmacèutica influeix en la prescripció de medicaments. En el cas de professionals en formació, aquest és un fet encara més important donat que disposen de menys experiència i són més vulnerables. En un moment determinat, aquesta desviació de la prescripció podria influir en una prescripció incorrecta i afectar l´ús segur de la medicació. A més, en la majoria de programes formatius no s’inclou formació específica en aquesta matèria.
Many studies done outside our environment, show that the relationship of health professionals with the pharmaceutical industry influences the prescription of drugs. In the case of professionals in training, this is an even more important fact given that they have less experience and are more vulnerable. At some point, this deviation from the prescription could influence an incorrect prescription and affect the safe use of the medication. In addition, most training programs do not include specific training in this area.
Cap d'estudis Atenció Familiar i Comunitària. Consorci Sanitari de Terrassa
Cap d'estudis Especialitats Hospitalàries. Consorci Sanitari de Terrassa
Tècnic de salut. Unitats Docents. Consorci Sanitari de Terrassa
Metges adjunts d'Atenció Familiar i Comunitària. Exmembres Comitè d'Ètica. Consorci Sanitari de Terrassa
Departament de Docència. Consorci Sanitari de Terrassa
Comitè d'Ètica. Consorci Sanitari de Terrassa

INTRODUCCIÓ
En un entorn sanitari en constant progressió com el que ens trobem, l’exercici responsable de les professions sanitàries requereix d’una constant actualització. Però en la majoria de països del nostre entorn el pressupost que es destina a la formació dels seus professionals és clarament insuficient.1
D’altra banda, podríem afirmar que la salut s’està convertint en un negoci d’èxit, empès per factors com l’envelliment de la població i l’augment de malalties cròniques, la innovació tecnològica, el desig de bellesa i joventut o la por a la mort i al patiment.2 Aquest negoci creixent, ha despertat l’interès dels mercats que, tot i fer ús d’estratègies legals, aquestes no sempre coincideixen amb els fins de la medicina.
A falta d’un finançament públic suficient, la formació continuada dels professionals de la sanitat recau cada vegada més en la indústria farmacèutica. El contacte entre la indústria i els professionals de la sanitat, comença ja durant la formació universitària i es manté durant tota la vida professional en major o menor mesura
A falta d’un finançament públic suficient, la formació continuada dels professionals de la sanitat recau cada vegada més en la indústria farmacèutica. El contacte entre la indústria i els professionals de la sanitat, comença ja durant la formació universitària i es manté durant tota la vida professional en major o menor mesura. A través d’activitats formatives diverses, que suposadament redunden en els coneixements dels professionals, el responsable del finançament decideix el contingut de la formació. Això pot implicar que aspectes amb poc interès comercial però amb gran repercussió poblacional com la promoció de la salut, la salut comunitària o la formació en valors, estiguin sota finançats i quedin delegats a criteri del propi professional.1 Però el biaix en la formació que patrocina la indústria no afecta només al contingut. L’atenció a patologies o col·lectius considerats “minoritaris” pot quedar fora de les prioritats de la indústria, mentre que altres amb més “sortida” són tractats de forma redundant.
Malgrat diversos estudis han demostrat que la relació dels professionals amb la industria influeix en les seves prescripcions,3 encara són molts els que es creuen immunes a aquesta influència.4I aquesta falsa immunitat més l’acceptació o certa sensació d’impotència fan que es subestimi el problema i la seva importància.5
En els cas concret dels especialistes en formació pel sistema de residència, la majoria dels seus programes formatius no inclouen la formació específica sobre les estratègies comercials de la indústria farmacèutica o sobre la capacitat de determinats incentius d’afectar al seu judici, tot i existir literatura sobre la vulnerabilitat d’aquest col·lectiu6 i els beneficis d’haver-se format en centres amb restriccions en les relacions amb la indústria.7
Encara que la majoria d’activitats incloses en els programes formatius de les respectives especialitats es portin a terme en els centres acreditats per a la docència on es formen, és fàcil el contacte al llarg de tota la residència entre aquest col·lectiu de professionals i la indústria bé sigui en el mateix lloc de treball o a través de l’assistència a activitats externes a vegades organitzades per la pròpia indústria
Encara que la majoria d’activitats incloses en els programes formatius de les respectives especialitats es portin a terme en els centres acreditats per a la docència on es formen, és fàcil el contacte al llarg de tota la residència entre aquest col·lectiu de professionals i la indústria bé sigui en el mateix lloc de treball o a través de l’assistència a activitats externes a vegades organitzades per la pròpia indústria. La influència que poden exercir aquests contactes sobre la prescripció actual o futura d’aquests professionals en formació és desconeguda en el nostre entorn.
En aquesta línia de fets, i donada la falta d’estudis sobre aquesta possible influència en el nostre país, des del departament de docència de la nostra institució (Consorci Sanitari de Terrassa – CST) i en col·laboració amb el departament de recerca i el comitè d’ètica, ens vam proposar esbrinar quin era l’estat de la relació entre la indústria farmacèutica i totes les figures implicades en la Formació Sanitària Especialitzada (residents, tutors, col·laboradors docents, caps d’estudis i caps assistencials).
El Consorci Sanitari de Terrassa és una organització sanitària integrada amb una llarga trajectòria que dona assistència sanitària a una població d’unes 200.000 persones. Entre molts d’altres recursos, disposa d’un hospital d’aguts (Hospital de Terrassa), de 7 Centres d’Atenció Primària i d’un Centre soci sanitari (Hospital de Sant Llàtzer) distribuïts entre les ciutats de Terrassa, Rubí, Matadepera, Castellbisbal i Sant Quirze (Vallès Occidental). Dona cobertura també a la xarxa de salut mental d’una part de Terrassa i Rubí i al programa d’atenció a la dona i el d’atenció a la cronicitat d’ambdues ciutats i de Castellbisbal.
Compta amb una experiència docent de més de 20 anys i actualment estan acreditats per a la docència pel sistema de residència l’hospital d’aguts, 6 Centre d’Atenció Primària (CAPs), el centre soci sanitari, la xarxa de salut mental, la d’atenció a la dona i la d’atenció a la cronicitat, el Servei d’Emergències Mèdiques (amb base SEM al propi hospital d’aguts) i la unitat de cures pal·liatives. En el moment que es va portar a terme l’estudi s’hi estaven formant professionals de 17 especialitats sanitàries, incloent Infermers Interns Residents (IIR), Metges Interns Residents (MIR) i Psicòlegs Interns Residents (PIR).
L’objectiu del present estudi és descriure la relació entre la indústria farmacèutica i els professionals en formació del Consorci Sanitari de Terrassa.
MATERIAL I MÈTODES
Es va portar a terme un estudi descriptiu tranversal, amb enquesta dissenyada ad hoc i auto administrada a professionals relacionats amb la Formació Sanitària Especialitzada del Consorci Sanitari de Terrassa durant els mesos de setembre i octubre de 2018.
Criteris d’inclusió: residents de medicina, infermeria i psicologia, tutors, col·laboradors docents, caps d’estudis, caps assistencials i tots els que participen de la formació i/o avaluació de residents del Consorci Sanitari de Terrassa.
Plantejament d’anàlisi i proves estadístiques realitzades: mesura de freqüències i prova de la chi-quadrat. Nivell de significació estadística considerat del 5%. Paquet estadístic SPSS v25.
A través de l’esmentada enquesta, es van recollir dades de la presència de la indústria farmacèutica en els diferents serveis assistencials de la institució, de la participació dels enquestats en activitats subvencionades per la indústria (docents o de recerca) i de l’opinió de com hauria de ser la relació entre la Formació Sanitària Especialitzada i la indústria farmacèutica.
No es van demanar dades referents a l’edat, el gènere o l’especialitat que s’estava fent donat que, al tractar-se d’un centre de grandària mitjana, cabia la possibilitat d’identificar les persones a través de les seves respostes. Per tant, no es va considerar l’explotació de dades en funció d’aquestes variables.
Entre els serveis assistencials es van incloure totes les plantes d’hospitalització, de mitjana i de llarga estada, els serveis d’urgències (medicina, traumatologia, cirurgia general, pediatria, obstetrícia i ginecologia), les consultes externes hospitalàries, el centre soci sanitari, la xarxa de salut mental, d’atenció a la dona, a la cronicitat i de cures pal·liatives i els Centres d’Atenció Primària en els que els residents realitzen les seves rotacions. Tots els serveis, els residents i els tutors o els col·laboradors que participen de la formació dels residents, estan identificats al departament de docència i estan inclosos en les guies formatives de les diferents especialitats.
RESULTATS
Des del departament de docència, es va enviar l’enquesta a 260 professionals d’aquests serveis (metges, infermers i psicòlegs) obtenint-se finalment 89 respostes (representa un índex de resposta del 34%).
Dels que van respondre, 43 eren residents (48,3%), 21 eren tutors (23,6%) i la resta corresponia a la resta de professionals que poden involucrar-se en la Formació Sanitària Especialitzada. Del total de residents, 14 eren de primer any (31,8%), 12 eren de segon any (27,3%), 10 eren de tercer any (22,7%), 6 eren de quart any (13,6%) i 2 eren de cinquè any (4,5%).
Un 42,7% (38) dels entrevistats respongueren que, al servei o al centre d’atenció primària on estaven assignats, no existien criteris de periodicitat per atendre a la indústria farmacèutica. Només 1 (1,1%) va respondre que al seu servei no atenien als visitadors y 26 (29,2%) desconeixien l’existència o no de criteris per atendre els visitadors mèdics. Aquest desconeixement era major entre els residents (47,7%) que entre la resta de professionals (11,1%), essent aquesta diferència estadísticament significativa (p=0.002).
En 58 casos (65,2%) l’accés a la indústria farmacèutica era lliure per a tothom.
En el darrer any, 56 (62,9%) havia assistit a alguna activitat docent organitzada per la indústria farmacèutica, 26 (29,2%) havia participat en alguna activitat de recerca i 51 (57,3%) havia percebut algun obsequi, sense observar-se diferències estadísticament significatives entre els residents i la resta de professionals.
Dels enquestats, 58 (65,9%) opinava que la relació dels professionals sanitaris amb la indústria farmacèutica influïa en la seva prescripció i 64 (71,9%) que s’hauria de regular la relació entre els professionals en formació i la indústria farmacèutica. Però només 39 (43,8%) creia que la relació amb la indústria farmacèutica havia de formar part de la formació obligatòria que reben els residents durant els anys de residència.
Quan es preguntava als tutors si alguna vegada havien abordat la relació amb la indústria farmacèutica amb els seus residents, un 30% responien que no ho havien fet mai, un 50% que ho havien fet alguna vegada i un 20% que ho feia habitualment. Quan la mateixa pregunta es feia als residents, un 41% no havia abordat mai aquest tema amb el seu tutor, un 38,6% ho havia fet alguna vegada, un 11,4% ho feia habitualment i un 9% no va respondre. No es van trobar diferències estadísticament significatives entre els dos grups en aquesta qüestió.
DISCUSSIÓ
A diferència del que vam trobar reportat a la literatura, que es centra en els residents d’especialitats mèdiques, nosaltres vam fer extensiva l’enquesta als residents d’especialitats no mèdiques ja que volíem saber com creien que havia de ser la relació amb la indústria més enllà de la professió. Malauradament no vam poder treure dades en funció de l’especialitat del resident per la possibilitat de reconèixer els participants tal i com s’ha comentat més amunt. En canvi, creiem que aquest anonimat va facilitar la participació entre els residents que va acabar sent el col·lectiu que més va respondre.
També vam incloure els caps assistencials donat que el Decret 165/2015, de 21 de juliol, de formació sanitària especialitzada a Catalunya en el seu article 38 els considera la persona responsable de l’organització i assignació de tasques assistencials i docents en el seu àmbit de competència, tot i no assumir personalment la funció tutorial. Però la seva participació va ser escassa i tampoc permet obtenir resultats amb suficient potència estadística.
Tot i que l’índex de participació va ser baix, finalment, la majoria de les respostes va correspondre a residents i tutors, els principals elements de la Formació Sanitària Especialitzada.
És possible que aquesta baixa participació obeeixi a que l’enquesta es va enviar des del departament de docència amb el que residents i tutors tenen una relació més fluïda. I que la resta de professionals no tutors o no residents no es sentissin receptors del missatge.
El diferent percentatge de resposta en funció de l’any de residència és degut a que, de les 17 especialitats que es formen al nostre centre, només 4 (medicina interna, cirurgia general i de l’aparell digestiu, oncologia i cirurgia ortopèdica i traumatologia) duren 5 anys. Mentre que les especialitats d’infermeria (infermera d’atenció familiar i comunitària, llevadora i infermera de salut mental) duren 2 anys. Això fa que la quantitat de residents vagi minvant a mesura que avancen les promocions i que es redueixi de forma notable entre el segon i el tercer any de formació i entre el quart i el cinquè.
L’accés lliure als visitadors mèdics és la tònica general, possiblement per la falta de regulació específica o el desconeixement de la seva existència. Aquest desconeixement, a més, és major entre els residents que entre els professionals amb més experiència. Això podria ser degut a que els residents solen estar més preocupats en formar-se en la seva pròpia especialitat que en altres aspectes referents a la pràctica laboral en general. Pensem que aquest fet és el mateix que pot estar passant en altres institucions o en altres aspectes referents a normativa laboral.
En el darrer any, la majoria de professionals manifestava haver participat en activitats de docència o recerca organitzades per la indústria farmacèutica o haver percebut algun tipus d’obsequi (inclòs àpats). La participació en activitats docents podia haver estat com discent o com docent. Tot i que aquesta darrera modalitat era prioritària entre els residents, lògicament a conseqüència de la seva menor formació.
Malgrat aquesta participació en activitats promogudes per la indústria farmacèutica i l’opinió general que la relació amb la indústria influeix en la prescripció, o potser com a conseqüència d’ambdós fets, la majoria trobava a faltar una regulació específica al respecte. Però, curiosament, no creia necessària una formació obligatòria
Malgrat aquesta participació en activitats promogudes per la indústria farmacèutica i l’opinió general que la relació amb la indústria influeix en la prescripció, o potser com a conseqüència d’ambdós fets, la majoria trobava a faltar una regulació específica al respecte. Però, curiosament, no creia necessària una formació obligatòria. Aquesta resposta ens va sorprendre en la mesura que l’estaven plantejant a un col·lectiu eminentment docent i, per tant, acostumat a les metodologies docents, i quan en altres països de l’entorn la formació s’està plantejant com la millor mesura per frenar l’efecte de la indústria farmacèutica. Més, considerant la dificultat de limitar l’accés a la publicitat o les estratègies de la indústria, sempre dintre dels terminis legals i amb molts més recursos per a fer-les efectives.
D’altra banda pensem que, la falta de formació en aquest aspecte, podria explicar per què molts tutors no aborden aquest tema amb els seus residents (o no ho fan habitualment) en les entrevistes periòdiques tutor-resident i deixen a criteri del propi resident la relació que estableix amb la indústria farmacèutica.
Actualment no existeix cap incompatibilitat entre ser tutor o tenir responsabilitats docents i percebre pagaments per col·laborar amb la indústria. Tampoc per ser resident i assistir a activitats docents organitzades directament per la indústria o pel finançament de congressos o cursos independents
Actualment no existeix cap incompatibilitat entre ser tutor o tenir responsabilitats docents i percebre pagaments per col·laborar amb la indústria. Tampoc per ser resident i assistir a activitats docents organitzades directament per la indústria o pel finançament de congressos o cursos independents. Al contrari, a falta de finançament públic, molts tutors i residents confien en la indústria farmacèutica pel finançament de la seva formació. Bé sigui assistint a activitats directament organitzades per la indústria, o acceptant el seu patrocini per assistir a altres activitats independents. Tant en una situació com en l’altra, es poden crear conflictes d’interès. I l’efecte resultant sobre el tutor i sobre el resident és, com a mínim, incert.
Com ja hem dit al principi, els programes formatius de la majoria de les especialitats no contemplen la formació en estratègies comercials de la indústria farmacèutica o la capacitat d’alguns incentius d’afectar al judici clínic. Tampoc la formació que s’ofereix als tutors inclou aquests aspectes. En última instància, la decisió del tipus de relació que s’estableix entre el professional i la indústria la pren el propi professional en funció dels seus propis valors i el seu professionalisme.
Els resultats de l’enquesta al nostre centre, que no té perquè ser diferent del que passa en altres centres docents, ens ha fet pensar en la necessitat de formar als tutors i als residents en aquests aspectes. Però, segurament, l’abordatge hauria de ser multidimensional i la formació no afectar exclusivament als departaments de docència de les institucions sanitàries.
L’acceptació, gairebé universal i tàcita, que la formació sanitària en el nostre entorn és inimaginable sense el patrocini de la indústria farmacèutica només engrandeix i manté el problema. I és possible que tant l’acceptació del problema, com la ignorància dels seus efectes com els possibles conflictes d’interès dels implicats en siguin els responsables.
Si volem que la formació dels professionals de la sanitat del futur sigui de qualitat i al servei de les persones, si volem, en definitiva, professionals independents, necessitem que les unitats docents on es formen siguin “Pharma free” seguint l’exemple d’algunes unitats docents de medicina de família nord americanes.8 Sota el nostre punt de vista, això passa per regularitzar però també per formar i, evidentment, per dotar del pressupost necessari la formació dels professionals.
Hauríem de plantejar-nos quin són els valors que prevalen en aquest binomi indústria farmacèutica-formació i quin concepte de salut estem construint
En el llibre “Construyendo valores”, Diego Gracia (reconegut eticista), ens diu: “...els conceptes de salut i malaltia els construïm, igual que també construïm l’assistència sanitària que oferim...i ho fem no únicament amb fets sinó també amb valors...”. Hauríem de plantejar-nos quin són els valors que prevalen en aquest binomi indústria farmacèutica-formació i quin concepte de salut estem construint.
CONCLUSIONS OPERATIVES
- A falta d'un finançament públic suficient, la formació continuada dels professionals de la sanitat recau cada vegada més en la indústria farmacèutica.
- Diversos estudis han demostrat que la relació dels professionals amb la indústria influeix en les seves prescripcions i que els professionals en formació en són especialment vulnerables.
- Els programes formatius de les diferents especialitats sanitàries no solen incloure la formació en estratègies comercials de la indústria farmacèutica. Tampoc la formació que s'ofereix als tutors.
- Tot i formar-se en centres acreditats, l'accés dels professionals en formació a la indústria farmacèutica sol ser majoritàriament lliure per falta de regulació o desconeixement de la seva existència.
- Tenir professionals sanitaris del futur independents demana regularitzar però també per formar i, evidentment, per dotar del pressupost necessari la seva formació
Bibliografia
1. Calderón S, Valiente M, Diouri M. Por una formación médica independiente, de calidad y al servicio de las personas. AMF. 2019; 15(3): 122-3.
2. Novoa AJ. La formación de médicos independientes y el futuro de la medicina. FMC. 2018; 25(4) 223-5.
3. Brax H, Fadlallah R, Al-Khaled L, Kahale LA, Nas H, El-Jardali F, Akl EA. Association between physicians interaction with pharmaceutical companies and their clinical practices. A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2017; 12(4): e0175493.
4. Rosello C. Los visitadores médicos me visitan, pero no me influyen. AMF. 2006; 2(8): 470-1.
5. Rodwin MA. Conflicts of interest and the future of medicine: the US, France, and Japan. Oxford: Oxford University Press; 2011.
6. Schwartz TL, Kuhles DJ, Wade M, Masand PS. Newly admited psychiatric patient prescriptions and pharmaceutical sales visits. Ann Clin Psychiatry. 2001; 13: 159-62.
7. McCormick BB, Tomlinson G, Brill-Edwards P, Detsky AS. Effect of restricting contact between pharmaceutical company representatives and internal medicine residents on post training actitudes and behavoir. JAMA. 2001; 286: 1994-9.
8. Evans DV, Waters RC, Olsen C, Stephens MB, Brown SR. Residency curricula on physician-pharmaceutical industry interaction: a CERA study. Fam Med. 2016; 48 (1): 44-8.
Per a citar aquest article: Griñó Guimerà A i cols. Formació Sanitària Especialitzada i indústria farmacèutica. Bioètica & debat (28) 94: 1-10.