Intervenció de cataractes en situació de fi de vida

Descripció del cas

Pacient de 59 anys afectat per un tumor neural (Cordoma) a nivell del sacre diagnosticat l’any 2006 i tractat en un hospital de tercer nivell. Ha requerit múltiples intervencions quirúrgiques per recidiva de la malaltia fins a l’any 2010. Posteriorment, des del servei de neurocirurgia, es valora que el pacient ja no és tributari a noves intervencions quirúrgiques i s’acorda de fer una assistència de cures pal·liatives per al seu control simptomàtic.

Presenta un dolor crònic invalidant que requereix un tractament intens amb analgèsia opioide i ha requerit ingressos per al seu maneig en una unitat de cures pal·liatives. Actualment el pacient té una deformitat a nivell de tota l’esquena que limita la seva mobilitat i altera la seva autoimatge corporal. Presenta gran ulceració tumoral a nivell del sacre i zona glútia que requereix cures complexes. 

El pacient està separat, i té filles grans independents amb qui manté una bona relació. Arrel de l’evolució de la malaltia i de la seva dependència i la necessitat de cures, decideix institucionalització en un centre residencial privat.

El pacient coneix el diagnòstic i la situació progressiva de la malaltia. Deambula distàncies molt curtes amb caminador i supervisió, es desplaça amb cadira de rodes. Ell havia treballat de professor d’ensenyament secundari. La lectura i el treball amb el seu ordinador són les activitats que li donen qualitat de vida, dins la situació de malaltia.

Darrerament refereix pèrdua visual progressiva per cataractes bilaterals i sol·licita ser visitat per un servei d’oftalmologia i valorar l’opció quirúrgica. Es programa una visita i li donen hora per d’aquí a uns 4 mesos des de la sol·licitud. Si es confirma el diagnòstic de cataractes, la intervenció es podria demorar per llista d’espera entre 3-6 mesos. El pacient no pot assumir un cost econòmic privat de la intervenció. Per altra banda, els oftalmòlegs consideren que només es pot intervenir aquells pacients que tenen un pronòstic de vida superior als 12 mesos.

Identificació dels problemes ètics

1. Està indicada la cirurgia en aquest pacient, en què el pronòstic sembla que és de mesos, però hi ha dubtes que superi els 12 mesos de vida?
2. Atès el seu procés evolutiu de malaltia i la situació pronòstica, seria èticament correcte poder avançar la cirurgia, tenint en compte que s’altera la llista d’espera d’altres pacients dins el sistema públic de salut? Cal tenir en compte que la seva qualitat de vida està molt lligada a la lectura.

Deliberació

És un pacient afectat per una malaltia avançada en fase de malaltia terminal, de pronòstic incert, després de 7 anys de lluita, i els professionals que l’atenen pensen que encara pot viure alguns mesos, en cap cas més de 12. Actualment presenta un declivi progressiu amb més dificultat a la mobilització i pèrdua de massa muscular.

El pacient veu molt disminuïda la seva qualitat de vida arrel de la pèrdua visual, que no li permet utilitzar l’ordinador i té dificultat en la lectura de llibre en paper. En aquests moments de la seva vida l’única cosa que li dóna sentit per seguir vivint és la lectura.
Fer avançar el pacient en la llista d’espera implica endarrerir la intervenció d’altres pacients dels quals no coneixem les seves biografies ni les conseqüències en el retard de les seves intervencions, i es podrien generar greuges significatius.

Per altra banda, aquest pacient ha tingut un procés de malaltia en el qual s’ha estat lluitant des del punt de vista medicoquirúrgic per augmentar la seva supervivència i la seva qualitat de vida. En aquest sentit, el mateix sistema sanitari hauria de continuar garantint la qualitat de vida. 

També valorem que sovint s’intervenen de cataractes pacients d’edat cada cop més avançada, i en aquests pacients tan grans és molt difícil poder garantir la seva supervivència a partir dels paràmetres dels oftalmòlegs. El criteri d’exclusió dels 12 mesos de supervivència no és demostrable en cap situació. 

Un aspecte important a tenir en compte és la situació econòmica del pacient. Si la intervenció quirúrgica no es realitza a través de la sanitat pública, el pacient no té mitjans econòmics per fer-se-la de forma privada.

Malgrat que el pacient no té criteris de priorització en la llista d’espera, ens plantegem si pel sol fet d’haver arribat el cas al CEA ha de tenir un tracte especial, en relació a altres pacients que no han fet arribar la seva situació al Comitè d’ètica

Malgrat que el pacient no té criteris de priorització en la llista d’espera, ens plantegem si pel sol fet d’haver arribat el cas al CEA ha de tenir un tracte especial, en relació a altres pacients que no han fet arribar la seva situació al Comitè d’ètica.

Presa de decisions. Reflexió final

El CEA creu que sí que està indicada la cirurgia en aquest pacient, per totes les consideracions abans esmentades, i que també és clar que el pacient no pot esperar mesos per ser visitat ni operat (per les seves condicions), però que no té criteris de priorització i seria incorrecte avançar-li les dates i endarrerir les d’altres pacients que també tenen la seva història personal.

Atès que el cas s’ha portat al CEA per a la seva valoració, es resol que tenint en compte els aspectes d’equitat dels usuaris en l’accessibilitat a la prestació sanitària no es pot avançar la seva intervenció en detriment de la resta, però com que es coneix el cas es mirarà de poder realitzar la intervenció pactant amb els professionals implicats, atès que la realització d’aquesta intervenció tindrà un efecte important en la situació personal del malalt, ja que la lectura és l’única afició que pot realitzar, i que augmenta la seva qualitat de vida al final de la vida.

Glossari

Analgèsic opioide: Medicament que suprimeix el dolor a través de qualsevol narcòtic sintètic que té una activitat semblant a la de l’opi, però no n’és un derivat. 

Cataracta: Opacitat, total o parcial, del cristal·lí. Amb excepcions (cataracta congènita) sol ser progressiva i, llevat dels casos de traumatisme o malaltia intraocular, és bilateral. La progressió és en general molt lenta (anys, en la cataracta senil).

Cordoma: Tumor ossi maligne derivat de restes del notocordi, no necessàriament discals, situat en els cossos vertebrals i en els discs intervertebrals, especialment en les regions sacrococcigeal i esfenopalatina, i menys sovint en la resta de la columna vertebral cervical, dorsal o lumbar. El cordoma sacrococcigeal es manifesta habitualment entre els 50 i 60 anys de la vida, mentre que l’esfenopalatí ocorre en infants. Produeix una destrucció de l’os afectat molt considerable, ocasiona compressions neurals, recidiva localment després d’intervencions quirúrgiques iteratives i finalment ocasiona metàstasis, sobretot cutànies i òssies.

Ulcera: Solució de continuïtat de la pell o mucosa, amb pèrdua de substància, deguda a un procés necròtic d’escassa o nul·la tendència a la cicatrització.

Per a citar aquest article: Montaner, P. Intervenció de cataractes en situació de fi de vida. Bioètica & debat · 2014; 20(71): 22-23.