La bioètica podrà salvar la medicina del segle XXI?
El desenvolupament tecnològic en medicina ha arribat molt lluny, i sembla que no es detindrà. Si be aquesta és a priori una bona notícia, aquest desenvolupament no està exempt de riscs. L’excés de tecnificació ha portat associada una deshumanització de la medicina, en la qual, tot i que el pacient és teòricament el centre de l’atenció, a la pràctica queda relegat a un segon pla. La bioètica és la disciplina que pot i ha de revertir aquesta situació, retornar a la persona el seu lloc central en la atenció sanitària.
Pediatre a l'Hospital Sant Joan de Déu de Lleida. Directora del Institut Borja de Bioètica. Presidenta de la Comissió Deontològica del Consell de Col·legis de Metges de Catalunya.
Llicenciada en Medicina. Màster en Bioètica.
En els anys 80 Stephen Toulmin va escriure un conegut article titulat Com la medicina va salvar la vida a l’ètica1 en el qual mostrava com les qüestions derivades dels canvis esdevinguts en la medicina havien proporcionat una sortida a l’ètica, que fins aleshores es movia entre una filosofia moral acadèmica molt centrada en la meta-ètica, i debats circulars fins arribar a un punt mort. L’eclosió de la bioètica i posteriorment d’altres ètiques aplicades va representar una alenada d’aire fresc que, segons paraules del mateix autor, va salvar l’ètica.
Potser en l’actualitat la pregunta a plantejar és si la bioètica serà capaç de salvar la medicina d’esdevenir res més que una tècnica o biologia aplicada, altament efectiva i super-especialitzada, però que pel camí ha perdut la seva essència, la seva vocació de curar i cuidar, alleugerir el patimenti consolar les persones.
El bioeticista argentí José Maria Mainetti ho resumeix amb una frase contundent: "els nostres mestres es preguntaven si la medicina era art, ciència o religió. Nosaltres ens preguntem si és indústria, comerç o política"
La revolució científico-tècnica de la medicina ha representat un enorme progrés, però cal reconèixer que porta inherents una sèrie d’amenaces, no ja en el àmbit d’un futur hipotètic, sinó en el quefer diari de la pràctica assistencial: la despersonalització, la tecnificació del tracte, el risc d’hipermedicalització, la fragmentació de l’atenció, diluïda en múltiples equips referents, la super-especialització o la mercantilització de la salut.
El bioeticista argentí José Maria Mainetti ho resumeix amb una frase contundent: "els nostres mestres es preguntaven si la medicina era art, ciència o religió. Nosaltres ens preguntem si és indústria, comerç o política".2
Al llarg de tota la història de la humanitat cuidar ha estat inherent a curar. Ara, per primer cop la medicina pot curar, guarir, sense haver de cuidar.3 L’actual edat d’or de les ciències de la salut ha possibilitat tractaments específics, efectius i radicals des del punt de vista tecnològic. Però el cos tradicional de la professió inclou la compassió, l’escolta, el tenir cura, l’estímul, el respecte a les decisions preses, l'acompanyament en el procés i el suport emocional.
Eric Cassell parla d’aquest valor central de la persona en l'entorn sanitari, com un supòsit clarament acceptat en l’àmbit acadèmic però que ha de fer front a força obstacles per la seva aplicació pràctica. “En l’actualitat, la naturalesa de la persona té un efecte molt important en l’origen, el diagnòstic, el progrés, el tractament i les conseqüències d’una malaltia. Els pacients també s’han convertit en persones. L’aparició de la bioètica com a força en la medicina i el seu èmfasi en el respecte a la persona i a l’autonomia van tenir un paper important en aquests canvis. De tal manera que, en aquests moments, la bandera de la medicina centrada en la persona oneja sobre el teulat de la majoria de les facultats de medicina i dels hospitals dels Estats Units, però la medicina que es practica a les seves plantes continua centrada en la malaltia. En els darrers cinquanta anys, pel cap baix, la medicina ha intentat sense èxit assignar a la persona, en lloc de la malaltia, el paper d’objectiu central de la medicina i dels metges, la qual cosa ha portat a bon terme el moviment actual a favor d’una medicina centrada en el pacient”.4
Així, malgrat anys d’intentar situar el “tenir cura” (de la persona) de forma conjunta amb el “curar”, el dia a dia segueix presentant força dificultats. Aquest fet pot estar clarament relacionat amb la formació dels professionals sanitaris, com bé descriu una editorial de The Lancet: “L’èmfasi de la formació dels metges actuals es posa en les ciències dures: anatomia, fisiologia, bioquímica, patologia, microbiologia i farmacologia. Fins i tot durant els anys de formació clínica, malgrat el contacte amb pacients, els metges en formació han de passar una gran quantitat de temps per dominar la informació cada vegada més complexa necessària per brindar atenció mèdica moderna. (…) però en la pràctica clínica els metges han de tractar d’entendre els seus pacients, les seves personalitats, les seves històries i peculiaritats per poder oferir la millor cura possible. En aquest costat tou de la Medicina, les ciències dures són d’escassa ajuda”.5
No es tracta en absolut d’una contraposició entre ciències dures i ciències toves, sinó d’una complementació: High Tech with High Touch. Si la Medicina vol seguir essent el que ha representat, haurà de saber integrar les dues vessants. Cal doncs una alta capacitat tecnocientífica acompanyada d'altes habilitats de comunicació i relacionals i fortament arrelada en els valors professionals (confiança, responsabilitat i compromís amb el pacient, entre d’altres).
La bioètica és clarament una disciplina “tova”, per fer servir la terminologia de la citada editorial de The Lancet, i un dels seus grans reptes és, precisament, situar les disciplines “toves” en el nucli “dur” de la formació de tots els professionals sanitaris. La bioètica, podríem dir, forma part de la genètica, i no de l'epigenètica, de les professionals sanitàries.
Fulford, bioeticista, psiquiatra i filòsof, defineix molt acuradament quatre objectius bàsics i prioritaris de la formació ètica dels professionals sanitaris: sensibilitzar, canviar actituds, incrementar coneixement i millorar estratègies de pensament
Per poder desenvolupar aquest paper, la bioètica haurà d'estar molt a prop del quefer diari no sols dels professionals sanitaris, sinó també dels centres, les institucions, els sistemes de salut, i, evidentment, dels pacients. Serà necessari que el debat ètic arribi a les persones implicades si no vol ser estèril, allunyat de la realitat i fet de "castells en l'aire".
Fulford, bioeticista, psiquiatra i filòsof, defineix molt acuradament quatre objectius bàsics i prioritaris de la formació ètica dels professionals sanitaris: sensibilitzar, canviar actituds, incrementar coneixement i millorar estratègies de pensament.6
Sensibilitzar implica canviar la mirada sobre allò que es fa i com es fa. Gran part de la formació dels professionals es basa en l’automatització. S’automatitzen processos, activitats, habilitats i, evidentment, esquemes de pensament. L’automatització permet crear processos mentals de raonament més ràpids i eficients, però dóna una imatge fixa, i força influïda pels biaixos cognitius, de la realitat. Per ésser més sensibles a la realitat cal doncs desautomatitzar, i en aquest context la bioètica ofereix un marc basat en la reflexió, la deliberació i el diàleg.
En un futur immediat serà cabdal distingir bé entre els entorns que facilitin aquest canvi de mirada, donant espai per la deliberació, i els que ho impedeixin. En aquest sentit, reprenent el clàssic debat nature versus nurture, un recent editorial de The New England Journal of Medicine dissertava sobre el fet que tan important com les capacitats prèvies dels nous estudiants de Medicina (nature) és l’entorn en el qual aquests estudiants es desenvoluparan com a professionals i com a persones (nurture).7
Actualment, gran part de l’aprenentatge en valors i actituds segueix essent per aprenentatge vicari, per imitació, essent formació no reglada i que queda en cert sentit "a l'atzar".
Les anomenades “neurones mirall” permeten comprendre el procés d’aprenentatge per observació-imitació, no només pel que fa a procediments, sinó també a actituds i habilitats comunicacionals i relacionals. Aquestes neurones s'activen quan desenvolupem una acció que prèviament hem observat en un altre individu, de manera que es genera un patró d’activitat neuronal que facilita la repetició futura de l’acció, malgrat ja no hi hagi l’individu de qui la vàrem aprendre.
Les “neurones mirall” no només s’activen davant de les accions, sinó també davant de les emocions o intencions de l'altre, de manera que re-editen en el cervell de l'observador l'estat emocional de l’observat, produint-se un “contagi”.
Potser caldrà ser conscients que, tal com ha demostrat Dan Ariely, existeixen contextos que “contagien” conductes poc ètiques.8 La bona notícia és que també els contextos ètics contagien. D’aquí la importància que tenen aquests entorns en la sensibilització, no sols de les persones, sinó també de les institucions.
Un altre dels aspectes fonamentals segons Fulford és el canvi d’actituds, que implica estar preparats per revisar els models de comunicació i de relació. Per poder arribar a una bona competència en la gestió dels valors dels pacients i implementar els deures com a professionals, cal prèviament saber gestionar les relacions i les emocions. Alguns autors parlen de la “medicina ètica” com la “medicina empàtica”. Segurament aquesta visió és massa reduccionista, però molts cops darrere conflictes ètics hi ha dificultats en la resolució de situacions complexes.
L’eina principal pel canvi d’actituds és l’escolta i la paraula. Tal com deia Lain Entralgo, en el segle XX s’ha reconegut “el valor curatiu de la paraula”, i d’aquest valor terapèutic se n’ha desenvolupat fins i tot una nova disciplina, la psicologia. 9 És curiós veure com les professions sanitàries, que tradicionalment han treballat amb la paraula, no li estan donant l’èmfasi adequada.
Canviar actituds implica també poder expressar l’impacte que tenen les professions sanitàries en els propis professionals. Tradicionalment l’actitud davant allò que provoca un impacte emocional o fins i tot distrés moral al propi professional ha estat el “pacte de silenci”. En “¿Per què alguns metges esdevenen malvats (poc ètics)?”es descriu molt bé el desgast professional que pot esdevenir, entre d’altres, per una mala gestió dels impactes emocionals.10
Com deia Francesc Abel, “el canvi més profund en la relació metge-pacient en els darrers 30 anys és el reconeixement del pacient com agent moral autònom. El respecte cap a la persona s’ha de manifestar en l’acollida i en l’escolta atenta sobre allò que el pacient vol i desitja comunicar”.
El canvi d’actituds suposa també canviar models de relació. Actualment, malgrat el respecte i la promoció de l’autonomia dels pacients estan augmentant, aquests coexisteixen encara amb el model paternalista. L’evolució cap a la superació definitiva del paternalisme no està, però, exempta de perills. El problema del desenvolupament d’un model basat únicament en l’autonomia és que aquesta per sí sola no és aplicable, sinó que cal tot un context, espais, estructures, àmbits d’atenció en què es pugui desenvolupar. Del contrari, hi ha el risc d’una autonomia mal entesa que porti a l’abandonament del pacient.
Com deia Francesc Abel, “el canvi més profund en la relació metge-pacient en els darrers 30 anys és el reconeixement del pacient com agent moral autònom. El respecte cap a la persona s’ha de manifestar en l’acollida i en l’escolta atenta sobre allò que el pacient vol i desitja comunicar”.11 Acollida i escolta, paraules clau a l’hora d’aproximar-se a l’autonomia.
Incrementar coneixements implica superar el gap entre la bioètica clínica, aplicada a la pràctica assistencial i la bioètica acadèmica, si és que existeixen dues bioètiques. És constatable que ha augmentat la formació en bioètica i cada cop hi ha professionals més amplament formats, però aquests coneixements no segueixen una corba de normalitat: hi ha alguns professionals altament preparats i molts amb escassa o nul·la formació.
Incrementar coneixements implica també superar el principalisme, evitar entendre la bioètica com una aplicació automàtica de quatre principis que, com una fórmula, dóna un resultat. El valor està en el procés i en com aquest es fa. Francesc Abel deia “Amb els principis ètics no hem resolt de cap manera els problemes de la bioètica, ni tan sols els de la bioètica clínica. Per això fóra necessari que ens poséssim d’acord en els valors a transmetre, en la seva jerarquització i, en definitiva, en la concepció que tenim de l’home, de la societat, del sentit de la vida i de la mort. Com que això no és possible, hem d’intentar d’arribar el més a prop possible, que vol dir acceptar d’entrada que individus amb diferents concepcions ètiques, fins i tot dins del mateix sistema ètic, arribin a conclusions ètiques diferents, i que això demana diàleg, tolerància i fidelitat a les pròpies conviccions”.11
Les actituds no es poden modificar per normes. Com el mateix Fulford expressa, la llei pot arribar a “matar” l’ètica, i això s’ha vist, per exemple, en el desenvolupament del consentiment informat. El que hauria de ser un procediment per garantir la informació a la persona es converteix en un tràmit administratiu i burocràtic. La norma, sense la reflexió prèvia i compromesa sobre el que implica, es pot convertir en mer tràmit.
Tot això, per poder arribar a millorar les estratègies de pensament, tant de forma individual com col·lectiva, de manera que la bioètica sigui ja una part nuclear de tots els processos, que no calgui un procediment de raonament, sinó que ja sigui una forma de fer, una manera d’entendre i practicar l’atenció sanitària.
Referències bibliogràfiques:
1. Toulmin S. How medicine saved the life of ethics. Perspect Biol Med. 1982; 25 (4): 736-50.
2. Favaloro RG, Moszenberg A, Mainterri JA, Klimovsky G, Ciocchini H. Conversaciones sobre ética y salud. Buenos Aires: Torres Agüero; Centro Editor de la Fundación Favaloro; 1996.
3. Pellegrino ED, Thomasma DC. Helping and healing: religious commitment in health care. Washington DC: Georgetown University Press; 1997.
4. Cassell E. La persona como sujeto de la medicina. Barcelona: Fundació Victor Grífols i Lucas; 2009.
5. The Lancet, ed. The soft science of medicine. The Lancet. 2004; 363 (9417): 1247.
6. Fulford B, Thornton T, Graham, G , ed. Oxford textbook of philosophy and psychiatry. Oxford; New York: Oxford University Press; 2006.
7. Schwartzstein RM. Getting the Right Medical Students-Nature versus Nurture. New England Journal of Medicine. 2015; 372 (17): 1586-87.
8. Mann H, Garcia-Rada X, Houser D, Ariely D. Everybody Else Is Doing It: Exploring Social Transmission of Lying Behavior. Plos One. 2014; 9 (10): e109591.
9. Lain Entralgo P. La relación médico-enfermo: historia y teoría. Madrid: Revista de Occidente; 1964.
10. Loayassa Lara JR, Ruiz Moral R, García Campayo J. ¿Por qué algunos médicos se vuelven poco éticos (¿malvados?) con sus pacientes? Atención Primaria. 2009; 41 (11): 646-49.
11. Abel i Fabre F. Bioética: orígenes, presente y futuro. Barcelona; Madrid: Institut Borja de Bioètica; Fundación Mapfre Medicina, 2001.
Per a citar aquest article: Esquerda M, Roig H. Podrà la bioètica salvar la medicina del segle XXI?.bioètica & debat · 2015; 21(75): 14-17
