La comunicació metge-pacient. La visió des d'ambdós cantons
En aquest article s’analitza com ha de ser el procés de comunicació entre metge i pacient. Es justifica per què és important comunicar bé i es descriuen els elements essencials d’un bon procés de comunicació. Es constata que en aquest procés bidireccional si una de les dues parts no es comunica bé, això afectarà els resultats clínics del pacient. Finalment es tracten alguns aspectes ètics de la comunicació entre el professional i el pacient.
Doctor en medicina i cirurgia, en sociologia i ciències polítiques. Especialitzat en medicina preventiva i salut pública, va ser Director General de la Fundació Josep Laporte. Així mateix, va ser president del Fòrum Espanyol de Pacients, membre del Consell Directiu del Fòrum Europeu de Pacients, del Consell de la Professió Mèdica de Catalunya i del Comitè de Bioètica de Catalunya.
1. El procés de comunicar
Una bona comunicació metge-pacient passa essencialment pel fet que el pacient al final de la visita mèdica pugui respondre amb precisió sobre la informació que li ha estat proporcionada durant la visita. Per això els metges haurien d’haver rebut la formació necessària per comunicar-se amb els pacients i haurien de disposar de prou temps per interactuar amb ells. El temps de duració de la visita és essencial per aconseguir una bona comunicació.
El procés de comunicar implica que els pacients són capaços de formular totes les preguntes que els permetin clarificar dubtes sobre la seva salut i que estan en condicions d’interactuar amb els professionals sobre els diferents cursos d’acció diagnòstica i terapèutica
El procés de comunicar implica que els pacients són capaços de formular totes les preguntes que els permetin clarificar dubtes sobre la seva salut i que estan en condicions d’interactuar amb els professionals sobre els diferents cursos d’acció diagnòstica i terapèutica. Això suposa, a part de disposar del temps necessari per portar a terme aquesta conversa terapèutica, un model de pacient amb la formació necessària per estar en condicions de preguntar les qüestions més rellevants sobre la seva salut i, sobretot, per proporcionar la informació que pugui ser més útil als seus metges per prendre decisions clíniques que contribueixin a la millora o a la resolució dels seus problemes de salut. Un pacient que reuneix aquestes condicions ha de tenir un bon nivell de coneixement i competències de salut. A més, no ha de sentir-se intimidat durant la consulta mèdica. Molts pacients es bloquegen en la visita mèdica, bé sigui perquè no han establert encara una relació de confiança amb el metge o perquè se senten intimidats per la situació i el lloc. És important destacar que els pacients acudeixen als serveis de salut forçats per les circumstàncies, no pas per voluntat pròpia, i, independentment del tracte rebut, solen sentir-se incòmodes. Els pacients acostumen a entrar en els centres de salut i en els hospitals amb la ferma idea de sortir-ne al més aviat possible. Si a això s’hi uneix un entorn de pressió assistencial, en el qual es percep la necessitat d’expressar i de realitzar la consulta de forma ràpida, els pacients troben poques oportunitats d’establir una bona comunicació. Aquesta situació s’agreuja si no s’ha desenvolupat al llarg del temps un nombre suficient d’interaccions amb el professional que permetin establir una relació de confiança mútua. Exposar-se a diferents professionals minva la capacitat de comunicació dels pacients amb els seus metges.
El sistema sanitari té un gran repte en la necessitat de confrontar aquesta tendència emergent, afavorit per l’accés universal a continguts de salut mitjançant Internet, d’atendre de forma apropiada les noves demandes de comunicació associades a un model de pacient més actiu
Un altre aspecte important a destacar en la relació metge-pacient és la tipologia de pacient que acudeix a les consultes. A Espanya la majoria dels pacients són majors de 65 anys, estan afectats per diferents condicions clíniques i exposats a múltiples proves diagnòstiques i terapèutiques. Aquest model de pacient adopta una actitud passiva i de resignació davant el professional que l’atén, per la qual cosa el pes del procés comunicatiu rau en la capacitat del professional per liderar el procés de comunicació i per obtenir-ne el millor resultat. En contraposició, cada vegada és més freqüent l’aparició d’un nou model de pacient més actiu que intenta participar en el procés de comunicació amb els professionals aportant informació i buscant clarificació a les qüestions que més els preocupen sobre la seva salut —pacients joves o d’alt nivell educatiu— o la dels seus dependents —fills o pares malalts. El sistema sanitari té un gran repte en la necessitat de confrontar aquesta tendència emergent, afavorit per l’accés universal a continguts de salut mitjançant Internet, d’atendre de forma apropiada les noves demandes de comunicació associades a un model de pacient més actiu.
2. Per què és important comunicar bé?
La consulta mèdica en la nostra cultura és la principal tecnologia diagnòstica i, per tant, la diferència entre una bona i una mala comunicació pot derivar en la diferència existent entre una atenció adequada i efectiva o no a un problema de salut. D’aquesta comunicació en dependran la realització o no d’altres proves diagnòstiques, la prescripció de teràpies efectives i la programació de més visites. De fet, quan s’al·lega que la mitjana de visites a Espanya a metges d’atenció primària es troba entre les més altes dels països de la OCDE s’hauria d’ajustar el nombre de visites a la seva duració, a la qualitat del procés de comunicació que s’hi genera i al nivell de competències en autocura del pacient. Un clar exemple d’aquesta situació seria el maneig de la diabetis tipus 2 en l’atenció primària.
Una visita adequada en termes d’efectivitat requereix la capacitat d’informar i comunicar a un pacient afectat de diabetis, tot just diagnosticat, sobre la malaltia, la dieta, l’exercici físic, el control de la glucèmia, els riscos de complicacions, el maneig de símptomes i els diferents tractaments disponibles. Comunicar totes aquestes informacions tenint en compte els estils de vida habituals dels pacients, les seves preferències i l’actitud envers el risc que aquest adoptarà i el seu coneixement del procés requereix cinc elements.
Calen diverses visites mèdiques per consolidar un procés de comunicació en el qual el professional entengui els valors i les preferències dels pacients
El primer d’ells és el temps. Calen diverses visites mèdiques per consolidar un procés de comunicació en el qual el professional entengui els valors i les preferències dels pacients, per un cantó, i sigui capaç de comunicar la informació necessària sobre el procés clínic. És difícil comunicar tots els objectius terapèutics que es volen assolir, valorant a la vegada les peculiaritats dels pacients, en una sola visita mèdica.
Un segon element a destacar és la coordinació entre els diferents professionals implicats, de forma que es comuniquin de manera clara i directa informacions que no entrin en contradicció i no creïn confusió en els pacients. En condicions clíniques complexes, com són el tractament de la diabetis o de determinats tipus de tumors, resulta crucial que els pacients tinguin un referent professional del procés de comunicació. En oncologia aquesta figura hauria de recaure en el denominat oncòleg tutor.
Un tercer element essencial en el procés de comunicació és la capacitat, mesurada pels coneixements i les competències, que tenen els pacients per cuidar-se de la seva pròpia salut i seguir les instruccions dels professionals. En el cas de la diabetis la presència o absència d’aquestes capacitats no determina sols els resultats clínics obtinguts, sinó també l’adopció de tractaments de major complexitat, on la implicació del pacient és clau en un correcte maneig dels nivells de glucèmia.
Un quart element important i poc considerat és la preparació que realitzen els pacients de la visita mèdica. L’adopció de toolkits i estratègies de preparació de la visita mèdica, com les existents a www.universidadpacientes.org o www.pacientesconcancer.es, poden ser de gran ajuda per ensenyar als pacients com afrontar la visita mèdica: quines preguntes cal realitzar, com prendre notes durant la visita i què fer després de la visita.
Finalment, un cinquè element seria l’avaluació i la formació de competències en comunicació dels professionals.
La comunicació és un procés bidireccional, en el qual ambdues parts, els professionals i els pacients, aporten coneixements i experiència
Darrere d’aquests cinc elements hi ha la idea que la comunicació és un procés bidireccional, en el qual ambdues parts, els professionals i els pacients, aporten coneixements i experiència. Si una de les dues parts no comunica bé, difícilment l’atenció mèdica podrà obtenir en el pacient individual els resultats clínics desitjats.
3. Aspectes ètics de la comunicació entre professional i pacient
El cas exposat en l’apartat anterior sobre el pacient afectat per diabetis posa en evidència les conseqüències morals d’una comunicació deficient. Aquestes conseqüències poden diferenciar-se en dues grans àrees. La primera àrea inclouria les conseqüències d’una mala comunicació en els resultats clínics obtinguts, de manera que, paradoxalment, una atenció sanitària dissenyada per proporcionar el bé pugui resultar perjudicial per a la salut. En el cas de la diabetis, els professionals han de valorar quins són els factors que produeixen mal control de la glucèmia, mesurada per una hemoglobina glicosilada igual o superior a 7, i si això és degut a problemes de comunicació amb els pacients o a opcions personals relacionades amb els estils de vida adoptats per pacients adequadament informats.
Un altre element ètic a tenir en compte són els problemes d’equitat i l’eficiència que es pugui generar com a conseqüència d’una comunicació deficient. En aquest sentit, l’equitat pot veure’s afectada si, a igual dedicació de temps professional els pacients presenten desigualtats en la seva capacitat de comunicar-se amb els professionals i en la seva preparació per a l’autocura i el maneig de la malaltia. Aquesta situació condiciona la necessitat que els professionals dediquin un major esforç comunicador envers aquelles persones que tenen, a priori, una major dificultat per entendre o seguir les indicacions dels professionals. Aquest procés de discriminació positiva permet derivar pacients específics a activitats tutelades o d’educació en competències per a la salut, com per exemple els programes de formació de pacients experts o especialistes.
L’efectivitat de l’atenció sanitària també pot veure’s interferida per una comunicació inapropiada. Un exemple recent d’aquesta situació ha estat la baixa proporció de persones incloses en les indicacions de risc que es van vacunar del virus de la grip A. Un altre exemple de comunicació deficient és el baix compliment terapèutic que existeix en l’atenció primària, sobretot en condicions clíniques úniques, com són la diabetis, l’asma o la prevenció de malalties cardiovasculars.
És escassa en el nostre entorn la investigació que proporcioni informació sobre la resistència de determinades persones a adoptar estils de vida saludables, malgrat que són conscients de la patologia que tenen. Destaca l’elevat percentatge de persones que fuma, especialment entre els joves. Tampoc no existeix cap investigació rellevant en la probable associació entre una comunicació deficient i les seves conseqüències en la salut.
No hi ha dubte que la comunicació és una de les assignatures pendents en la formació de pregrau i en el dia a dia de la pràctica professional
Un segon nivell d’aspectes ètics són els que estan relacionats amb la forma i les condicions en què es proporciona la informació. En aquest sentit, el fet que els pacients rebin poca informació per escrit i de forma personalitzada resulta paradoxal si es compara amb l’esforç terapèutic que suposa la inversió en sanitat. També resulta paradoxal que els principis de confidencialitat, veracitat i privacitat en la comunicació dels pacients no sempre estiguin d’acord amb els estàndards de bona pràctica ètica. A vegades, les circumstàncies en les quals es proporciona aquesta informació —pressió assistencial, àrees en les quals hi ha altres pacients, etc.— dificulten una comunicació èticament acceptable. Tanmateix, hi ha circumstàncies en les quals la vulneració es troba en la forma d’administració formal de la informació, com per exemple en el cas del denominat consentiment informat, que hauria d’anomenar-se «consentiment firmat». No hi ha dubte que la comunicació és una de les assignatures pendents en la formació de pregrau i en el dia a dia de la pràctica professional.
Per a citar aquest article: Jovell A, La comunicació metge-pacient. La visió des d'ambdós cantons. Bioètica & debat. 2010 16(60): 11-13
