L’adolescent amb problemes de salut mental i addiccions en el sistema judicial juvenil: aspectes ètics

Resum

Aquest article pretén reflexionar sobre els aspectes ètics relacionats amb l’abordatge, el tractament i la rehabilitació dels adolescents amb problemes de salut mental i addiccions i conductes transgressores, que han delinquit i estan en tractament en una unitat terapèutica especialitzada per ordre judicial.

Publicat
11 | 4 | 2024
Maria Ribas Siñol

Coordinadora clínica. Unitat Terapèutica del Centre Educatiu Els Til·lers. Parc Sanitari Sant Joan de Déu. Membre del Comitè d’Ètica en Intervenció Social de l’Orde Hospitalari Sant Joan de Déu.

Oriol Canalias Perez

Treballador social. Unitat Terapèutica del Centre Educatiu Els Til·lers. Parc Sanitari Sant Joan de Déu. Membre de la Secció Infantil i Juvenil del Comitè d’Ètica Assistencial de Sant Joan de Déu.

Comparteix:
IMPRIMIR
Bioètica & Debat

La realitat de la delinqüència juvenil en la nostra societat segueix essent una qüestió poc avaluada i estudiada, estigmatitzada. No hi ha massa fòrums que presentin una visió objectiva i real de la problemàtica de l’adolescent transgressor. La situació és encara més desconeguda amb relació a l’abordatge, el tractament i la rehabilitació d’adolescents amb problemes de salut mental i addiccions i conductes transgressores. En aquests casos es produeix una situació paradoxal: el sistema judicial de menors considera aquests joves com a responsables dels seus actes, i el sistema sanitari els reconeix com a víctimes del seu propi trastorn. Aquesta paradoxa genera algunes qüestions ètiques importants: Quina repercussió pot tenir el deure del secret professional en la relació entre els dos sistemes, el sanitari i el judicial? Com es pot fomentar la coordinació per assegurar la protecció de l’interès superior del menor? També sorgeixen altres inquietuds en la intervenció terapèutica específica amb aquests adolescents i les seves famílies: com potenciem l’autonomia, la presa de decisions, en un entorn judicial i privat de llibertat? Com exercim la no-maleficència en el maneig de la informació terapèutica? Poden ser responsables els menors amb la capacitat volitiva i cognitiva alterada? Les qüestions al voltant de l’adolescent transgressor amb problemes greus de salut mental i addiccions són molt nombroses, i alhora complexes.

Es produeix una situació paradoxal: el sistema judicial de menors considera aquests joves com a responsables dels seus actes, i el sistema sanitari els reconeix com a víctimes del seu propi trastorn

Adolescència, conflicte i trastorn mental

El conflicte és una característica inherent de les relacions humanes, i l’adolescent és conflictiu per essència. En aquesta etapa es produeixen profundes transformacions tant físiques, com emocionals i psicosocials. És una etapa de transició i inseguretat, complexa, intensa i imprevisible, també és el període en el qual apareix el pensament ètic, es consoliden els valors, les actituds i els estils de vida. El límit entre allò normal i allò patològic en l’adolescència és difícil de determinar, perquè els joves passen per moments de desequilibri i inestabilitat extrema. Davant el desafiament de construir la seva identitat i en el camí cap a l’autonomia són freqüents i constants els curtcircuits del pensament, la desaparició momentània del pensament conceptual lògic, i l’expressió a través de l’acció, encara que de forma fugaç i transitòria.1

La qualitat del procés de maduració i creixement dels primers anys de vida, l’estabilitat en els afectes, les gratificacions i frustracions i la gradual adaptació a les exigències ambientals, marquen en gran manera les diferències individuals en les reaccions de l’adolescent, així com la gravetat i la intensitat dels conflictes. Alguns joves presenten una persistència en l’expressió a través de l’acció, són aquells que sumen un major nombre de factors de risc i, per tant, tenen menys factors de protecció. Aquests són els més vulnerables. I la situació s’agreuja per la presència de trastorns mentals que afecten la seva capacitat cognoscitiva i volitiva.

Segons l’informe de l’Observatori de Salut de la Infància i l’Adolescència FAROS Sant Joan de Déu,2 els trastorns mentals en la infància i l’adolescència, en la població menor de 15 anys, ocupen el tercer lloc de prevalença de malalties infantils a Espanya. Segons l’Organització Mundial de la Salut la depressió és la principal causa de malaltia i discapacitat entre els joves d’edats compreses entre els 10 i els 19 anys. Les tres principals causes de mortalitat entre els adolescents a nivell mundial són els traumatismes causats pels accidents de trànsit, el VIH (Sida) i el suïcidi. En relació amb el consum de drogues la prevalença de consum a Espanya de cànnabis i cocaïna és de les més altes d’Europa.3

Factors de risc, conducta violenta i adolescents transgressors

La vulnerabilitat de l’adolescent és inherent a aquesta etapa vital, però encara ho és més per a aquells el procés de desenvolupament dels quals ha estat interferit per contextos adversos, caracteritzats per històries de carència i maltractament (ruptures de llaços familiars, abandó, abús sexual, fracàs o abandonament escolar, entorns en els quals preval la violència, patrons de conducta delictius, entre d’altres). Molt sovint, la societat no ha pogut oferir els recursos comunitaris necessaris per detectar i evitar aquestes situacions adverses en les quals s’han vist immersos aquests joves, que en un altre moment van ser nens desprotegits.

Encara no hi ha cap factor que per si sol expliqui la conducta violenta. El maltractament sofert durant la infància, tant si es dona dins com fora de l’àmbit familiar, genera problemes de salut mental, abús de substàncies, i augmenta les dificultats en les relacions interpersonals, el suïcidi i la conducta delictiva

Encara no hi ha cap factor que per si sol expliqui la conducta violenta. El maltractament sofert durant la infància, tant si es dona dins com fora de l’àmbit familiar, genera problemes de salut mental, abús de substàncies, i augmenta les dificultats en les relacions interpersonals, el suïcidi i la conducta delictiva.4 Així mateix, els efectes del maltractament, la negligència o l’abandonament parental incideixen directament en l’augment de les conductes delictives i la propensió a desenvolupar conductes transgressores greus.5

Els adolescents atesos en l’àmbit de justícia juvenil (JJ) presenten índexs de trastorns mentals superiors a la població general.6 El 50 % dels casos de la població atesa en centres de menors de JJ de Catalunya, l’any 2015, requereixen atenció especialitzada dels serveis de salut mental i addiccions. Els diagnòstics més freqüents que es registren en la història clínica del Parc Sanitari Sant Joan de Déu són el trastorn per consum de substàncies (52 %), el trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat (31 %), els trastorns de personalitat (27 %) i els trastorns afectius (15 %). El 17 % d’aquests joves presenta un retard mental lleu. Amb relació a la situació familiar, aproximadament el 16 % dels casos atesos presenten antecedents delictius familiars, el 57 % dels seus progenitors estan separats i en el 20 % dels casos havia mort un o ambdós pares. El maltractament psicològic es dona en el 52 % dels casos i el físic, en el 26 %. Aquestes dades apunten a un percentatge elevat de disfuncions en l’entorn del menor, on abunden els missatges contradictoris i incongruents, que han dificultat un desenvolupament que integri valors prosocials i en els quals l’individu acaba aplicant una lògica per poder adaptar-se i sobreviure. Quan aquell que ha de protegir, cuidar i estimar un nen el maltracta i l’agredeix, les percepcions no coincideixen amb els sentiments, la incongruència entre l’actitud i la conducta, entre el que es diu i el que es fa, crea confusió i condueix a construccions errònies sobre un mateix, sobre l’entorn, sobre el concepte i el rol del pare i de la mare, sobre el veritable sentit de l’amor i l’odi.

Responsabilitat penal del menor

La responsabilitat penal dels menors que delinqueixen, aplicada a tots els adolescents majors de 14 anys i menors de 18, és un tema que suscita diferents reaccions i sentiments en la societat. De vegades sorgeix l’exigència que aquests adolescents siguin sancionats, responsabilitzats, i que augmenti el control sobre ells, fent prevaler així criteris de seguretat i defensa social davant els seus actes delictius. Però al mateix temps apareix el desig de protegir-los de les mancances que han patit, reeducar-los, rehabilitar-los i reinserir-los.

Cal dir que correm el risc que triomfi la ideologia que advoca per augmentar les mesures punitives, sustentades en una idea de «tolerància zero», en lloc de cercar actuacions orientades a la prevenció, la rehabilitació i la reinserció

La Llei orgànica 5/2000, de 12 de gener, reguladora de la responsabilitat penal del menor (LORPM), ha patit cinc reformes legislatives, dues d’elles elaborades fins i tot abans de la seva entrada en vigor. Es tracta de reformes encaminades a endurir la resposta penal.7 Algunes d’aquestes són producte i conseqüència de l’alarma social creada per la comissió de determinats delictes greus per part de menors; en els darrers anys la percepció social s’ha convertit en un factor determinant en les reformes penals.8 Cal dir que correm el risc que triomfi la ideologia que advoca per augmentar les mesures punitives, sustentades en una idea de «tolerància zero», en lloc de cercar actuacions orientades a la prevenció, la rehabilitació i la reinserció.7 És lícit que es difongui informació sensacionalista que afecti negativament i directament sobre la percepció social de la violència juvenil?

A Catalunya des de l’any 2010 s’ha produït una disminució constant del nombre de joves atesos en el sistema judicial de menors, però es manté un augment de l’activitat especialitzada en salut mental i addiccions. A més, la gravetat dels casos atesos ha augmentat. A la Unitat Terapèutica del Centre Educatiu Els Til·lers - Parc Sanitari Sant Joan de Déu, el 26 % dels casos durant l’any 2015 presentava trastorns de l’espectre psicòtic, en comparació al 10 % detectat l’any 2010. 

Obligatorietat de tractament i ingrés voluntari

A la Unitat Terapèutica (UT) del CE Els Til·lers els tractaments especialitzats per a menors infractors amb problemes de salut mental i addiccions s’emmarquen en el model d’una Comunitat Terapèutica Educativa, és a dir, que es fa un abordatge biopsicosocial i comunitari. Es tracta d’un recurs residencial i el temps d’ingrés està determinat per la durada imposada en la sentència judicial. Hi ha privació de llibertat decretada per un jutge i obligatorietat de tractament, és a dir, es tracta d’un internament judicial terapèutic. No obstant això, la voluntarietat d’ingrés i l’acceptació del tractament proposat és imprescindible per poder dur a terme una atenció especialitzada que sigui efectiva. En primer lloc perquè molts dels joves mai no s’han vinculat amb professionals de la xarxa de salut mental i addiccions i, en segon lloc, perquè es troben en una situació de privació de llibertat, amb la consegüent pèrdua de l’autonomia, del contacte diari amb la família i amb els amics, etc. La llibertat d’elecció de tractament es considera que és una de les qüestions que cal cuidar especialment. És per això que l’equip multidisciplinari, després d’un procés de reflexió ètic, va proposar que l’ingrés hauria de ser voluntari, acceptat pel pacient. Fruit de la seva convicció personal i de l’acord, no de la imposició externa, respectant el temps necessari perquè el menor –capaç i competent– comprengui la necessitat de dur a terme una intervenció i un abordatge especialitzats, i pugui expressar les seves inquietuds, els seus temors i les seves preferències. L’adolescent ha de ser el veritable responsable i protagonista de les seves decisions. D’aquesta forma el principi d’autonomia s’incorpora en la complexitat de la intervenció amb adolescents privats de llibertat.

Com es pot compatibilitzar l’autonomia de decisió del pacient amb la sentència emesa per un jutge de menors que imposa l’obligatorietat de tractament? La coordinació amb el sistema judicial de menors és imprescindible

Tanmateix aquest plantejament respectuós amb l’autonomia genera qüestions importants: Com es pot compatibilitzar l’autonomia de decisió del pacient amb la sentència emesa per un jutge de menors que imposa l’obligatorietat de tractament? La coordinació amb el sistema judicial de menors és imprescindible. Els jutges de menors, amb els quals intervenim, accepten les propostes d’intervenció clínica i no exigeixen l’ingrés terapèutic immediat a la nostra unitat, tot respectant el principi de beneficència, és a dir, l’interès superior del menor, que s’ha d’argumentar molt bé per part dels professionals clínics que l’atenen.

No obstant això, en aquells casos en què el judici d’un menor està alterat, i no és competent per valorar els beneficis de la intervenció, es procedeix a l’ingrés terapèutic. El principi d’autonomia queda en un segon pla quan la competència del menor està compromesa, perquè es dona més importància als beneficis que genera la intervenció, ja que l’omissió de tractament promouria un dany deliberat (principi de no-maleficència). Així mateix, la Llei 41/2002, de 14 de novembre, reguladora de l’autonomia del pacient i de drets i obligacions en matèria d’informació i documentació clínica, obre també la possibilitat de fer prevaler la protecció (externa) sobre l’autonomia personal quan l’usuari no és competent per prendre una decisió concreta a nivell sanitari.

Confidencialitat i informació clínica

El tractament clínic ha de propiciar l’adherència i l’aliança terapèutica, que són factors de protecció importants per a l’adolescent que pateix un trastorn mental. La intervenció psicoeducativa ha de potenciar que es reprengui el desenvolupament emocional, que en molts casos queda afectat pels nombrosos factors de risc. L’element crític d’aquest procés són els professionals, no és possible generar confiança, promoure valors, potenciar actituds únicament mitjançant paraules. Els canvis significatius es produeixen quan els valors, les actituds estan presents en les relacions vitals amb l’altre. Un dels objectius prioritaris de la intervenció és generar vincles únics i significatius que puguin arribar a canviar la inclinació dels adolescents. Cal passar d’una interacció marcada per la desconfiança i la individualitat, a una relació on predomini una base segura i de confiança.

Una altra qüestió és: com es pot mantenir el deure de secret professional en un entorn judicial amb sol·licituds constants d’informació sobre l’evolució d’un menor, sobre la seva situació clínica, social i familiar? Com es pot potenciar la confidencialitat en el maneig de la informació terapèutica? Queda afectada la relació terapèutica amb el menor i la seva família?

El secret sobre la pròpia esfera d’intimitat està regulat en la Constitució Espanyola (article 18). La Llei 41/2002 recull aspectes relacionats amb el maneig de la informació i la intimitat de les persones. La Llei orgànica de protecció de dades de 1999, garanteix i protegeix les dades personals, les llibertats i els drets de les persones.

En la reflexió realitzada per l’equip clínic de la UT es va consensuar que tota informació aportada sobre una persona atesa en la nostra unitat a petició del jutjat de menors, o per qualsevol altra institució que participi en la cura de l’adolescent, seria compartida amb el mateix jove, respectant el principi de transparència, potenciant el coneixement amb relació a l’ús que es farà de la informació

Beauchamp i Childress9 sostenen que la confidencialitat és necessària perquè el pacient pugui aportar informació completa sobre la seva salut, sense això no és possible el diagnòstic precís i els tractaments efectius. La confidencialitat és un dret i també una obligació. Els professionals sanitaris en l’àmbit del sistema judicial de menors tenen un compromís amb l’adolescent, el qual comparteix la seva intimitat per a una finalitat concreta relacionada amb la seva salut mental. El pacient té dret que no es reveli allò que expressa íntimament i en una relació terapèutica. En la reflexió realitzada per l’equip clínic de la UT es va consensuar que tota informació aportada sobre una persona atesa en la nostra unitat a petició del jutjat de menors, o per qualsevol altra institució que participi en la cura de l’adolescent, seria compartida amb el mateix jove, respectant el principi de transparència, potenciant el coneixement amb relació a l’ús que es farà de la informació. Els professionals reflexionen conjuntament amb l’adolescent amb relació al principi de finalitat, això és, per què es demana la informació, garantint el principi de proporcionalitat: només es facilita la informació necessària i adequada i, tenint en compte el principi d’autonomia, la informació és propietat de l’adolescent i per això ha de consentir a la cessió a tercers. També es consensuen els cercles de confidencialitat. Així, doncs, s’estableix: a) quina informació és íntima i no serà vulnerada, perquè queda circumscrita només en la relació terapeuta-pacient; b) quina informació es proporcionarà a l’equip multidisciplinari que té cura de l’adolescent i l’atén per afavorir i facilitar la seva curació i recuperació; c) quina informació s’ha de comunicar a la família, i, finalment, d) quina informació és imperatiu legal i cal que sigui comunicada a petició del jutge per veure quina és l’evolució general del menor. I també aquella que justificaria la vulneració de la confidencialitat: risc per a un mateix, risc per a tercers, delictes... 

La informació transmesa sempre és coneguda pel menor, sempre que no hi hagi alteracions psíquiques que li n’impedeixin la comprensió. Els espais de reflexió ètica permeten compartir inquietuds i són una pràctica habitual en la nostra unitat, així com les consultes en comitès d’ètica assistencial o d’intervenció social.

Reflexions

El concepte de vulnerabilitat té a veure amb els diferents factors de risc i amb l’absència de factors de protecció, els quals augmenten la probabilitat que es produeixi un dany, un resultat no desitjat en la salut. La infantesa i l’adolescència són etapes molt vulnerables. A la infància, per la desprotecció davant de situacions de negligència i maltractament, marginació i deteriorament social, per la impossibilitat de l’infant de comprendre i expressar, de denunciar. En l’adolescència, per la desorganització personal, bioquímica, psicològica i social d’aquesta etapa, per l’impacte i les demandes que l’adolescent rep de l’entorn, de la comunitat i de la família, així com pel fet que la majoria de malalties mentals severes s’inicien en aquest període. Els adolescents que presenten conductes transgressores greus que requereixen intervenció del sistema judicial presenten nombrosos factors de risc en la seva evolució que augmenten la probabilitat de desenvolupar una conducta violenta. Requereixen intervencions especialitzades, interdisciplinàries i amb un abordatge biopsicosocial, que prioritzi la intervenció comunitària.

La importància que la societat concedeix al fenomen de la delinqüència juvenil requereix respostes construïdes a partir de tres pilars bàsics: la prevenció, mesures reparadores educatives i rehabilitació i reinserció social de l’adolescent transgressor. Així mateix, la percepció social distorsionada sobre aquesta realitat fa necessàries polítiques d’informació adequades, veraces, que vetllin per l’interès superior del menor

Les conductes transgressores denuncien i evidencien les mancances de la societat, la família, les institucions, així com les dels professionals, en la detecció de les necessitats dels infants. La LORPM responsabilitza l’adolescent però queda obert el debat sobre la responsabilitat de la família, de les institucions... La importància que la societat concedeix al fenomen de la delinqüència juvenil requereix respostes construïdes a partir de tres pilars bàsics: la prevenció, mesures reparadores educatives i rehabilitació i reinserció social de l’adolescent transgressor. Així mateix, la percepció social distorsionada sobre aquesta realitat fa necessàries polítiques d’informació adequades, veraces, que vetllin per l’interès superior del menor.

L’interès superior del menor inclou també una reflexió per part de la societat, de la família, de les institucions, dels polítics. Els menors tenen dret a una informació ajustada i coherent, que eviti sensacionalismes generadors d’estigma i alarma social, tenen dret a un tractament individual, únic, basat en la llibertat d’elecció i l’autonomia. Intervencions amb especialistes experts i amb una àmplia formació i experiència tècnica, amb una visió ètica incorporada a l’abordatge de la situació.

L’ètica aplicada a la relació assistencial esdevé un element fonamental per al tractament de situacions d’alta complexitat. Han de generar-se espais de reflexió i deliberació ètica entre els membres de tot equip interdisciplinari i interdepartamental que treballi amb menors i adolescents multiproblemàtics. La formació en aspectes ètics i processos de deliberació ètica són avui dia imprescindibles. 

Referències bibliogràfiques:

1. Aberasturi A, Knobel M. La adolescencia normal. Un enfoque psicoanalítico. México: Paidós; 1988.
2. Álvarez Ruiz, J.C. et al. Los problemas de salud infantil. Tendencias en los países desarrollados. Esplugues de Llobregat: Hospital Sant Joan de Déu; 2008.
3. Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías. Informe Europeo sobre Drogas. Luxemburgo: Oficina de Publicaciones de la Unión Europea; 2012.
4. Wood J, et al. An Examination of the Relationships Between Violence Exposure, Posttraumatic Stress Symptomatology, and Delinquent Activity. Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma. 2002; 6: 127-147.
5. Winnicott C. Deprivation and Delincuency. New York: Tavistock Publications; 1954.
6. Chitsabesan P, Kroll L, Biley S, Kenning C, Sneider S, MacDonald W, Theodosiou L. Mental health needs of young offenders in custody and in the community. British Journal Psychiatry. 2006; 188: 534-40.
7. Jiménez Díaz MJ. Algunas reflexiones sobre la responsabilidad penal de los menores. Revista electrónica de Ciencia Penal y Criminología [en línia]. 2015; N. 17-19. [Consultat el 15 d’octubre de 2015]. Disponible a: http://criminet.ugr.es/recpc/17/recpc17-19.pdf
8. Varona D. ¿Somos los españoles punitivos?: Actitudes punitivas y reforma penal en España. InDret: Revista para el análisis del Derecho [en línia]. 2009. [Consultat el 15 d’octubre de 2015]. Disponible a: http://www.indret.com/pdf/599.pdf
9. Beauchamp T, Childress J. Principios de ética biomédica. Barcelona: Masson; 1999. 

 

Per a citar aquest article: Ribas M. Canalias Perez, Oriol. L'adolesent amb problemes de salut mental i addiccions en el sistema judicial juvenil: aspectes ètics. bioètica & debat · 2017; 23(80): 3-8