L'ètica des de la visió dels gestors. Entrevista a dues veus

La Dra. Candela Calle i el Dr. Joan Orrit ens expliquen la seva àmplia experiència en la gestió de centres sanitaris. En aquesta entrevista responen, des del seu punt de vista, però de forma àgil i especialitzada, als interrogants ètics que planteja la direcció de grans institucions sanitàries, eficients i modernes, ja siguin de titularitat pública o de titularitat privada amb concert públic.
 

Publicat:
24 | 11 | 2022
Candela Calle

Directora general de l’Institut Català d’Oncologia des de gener de 2010 fins a gener de 2022. Fa més de trenta anys que està a la primera línia de gestió en diferents empreses públiques del sector de la salut de Catalunya, amb una alta motivació pel lideratge, per les persones i pels valors.

Joan Orrit

Director gerent de Benito Menni, Complex Assistencial en Salut Mental. Germanes Hospitalàries. Sant Boi de Llobregat (Barcelona). Compta amb una llarga trajectòria com a Directiu de centres sanitaris.

Comparteix:

B&D: Com es poden crear dins de les institucions espais de diàleg que tractin sobre el tema ètic? 

CC: El primer pas és facilitar espais als professionals perquè puguin fer bé la seva feina, espais de gestió clínica. El concepte ètic més important és vetllar per l’equitat d’accés a la mateixa cartera de serveis. És imprescindible fer comissions clíniques, guies de pràctica clínica amb consens, utilitzar la bibliografia i l’evidència científica, i arribar a un acord perquè tothom faci el mateix. 

En el nostre cas, per exemple amb el tema dels fàrmacs, és molt important la comissió a la qual tots els professionals aporten, incorporen i decideixen si aquella indicació és adequada o no, es fa un informe de qualitat i de pronòstic de vida. També a la comissió de compres han de tenir aquest espai perquè hi hagi debat, en el qual els professionals es puguin expressar amb tota llibertat. Això sí que és responsabilitat nostra.

JO: L’ètica ha d’estar integrada en les estructures i en els procediments, en les comissions. Comparteixo plenament el que s’ha comentat: cal donar espais de participació, de decisió, de corresponsabilització en els diferents àmbits, no únicament assistencials. 

I també és molt important facilitar altres espais que van més enllà de les comissions clíniques, com són els Comitès de Bioètica. Nosaltres convidem un metge resident a venir a escoltar una sessió del Comitè de Bioètica perquè pensem que aquest fet ajuda el professional a poder copsar la necessitat i la rellevància de l’ètica en el dia a dia. També programem conferències sobre els valors institucionals, en aquest cas amb l’ajut del Dr. Francesc Torralba. Són espais de diàleg i d’acollida.

CC: És molt important l’ètica de relació amb la representació social. Soc una gran defensora de tenir una relació d’absoluta transparència i confiança amb els comitès d’empresa, com a representació social, perquè són uns elements que també representen la institució, que tenen la veu del professional. En definitiva, alinear els objectius de l’organització i alinear-los d’una manera transparent i de confiança.

B&D: Com es fan presents l’ètica i la bioètica en la gestió?

CC: En aquesta línia, també és important l’ètica del no fer. Hi ha situacions que d’alguna manera ens obliguen a repensar el que estem fent i on és imprescindible repensar quines coses potser no cal fer. Això també és ètic perquè el nostre sistema econòmic i social és limitat. 

JO: És molt interessant aquesta idea. En aquest sentit crec que cal fer pedagogia social. Explicar al ciutadà el que és possible, el que no és possible, i quina corresponsabilitat és desitjable. Els ciutadans d’avui en dia han de ser corresponsables de l’atenció en salut conjuntament amb la societat, passar d’un rol passiu a un rol actiu. És l’ètica del bé comú i de la corresponsabilitat.

CANDELA CALLE: tots estem defensant models sanitaris que incorporen l’educació del ciutadà, per tant, relacionada amb l’ètica del contingut de la cartera de serveis. Això passa per la responsabilitat que tenim nosaltres, pel rol que fem, pels nostres professionals, però sobretot per la ciutadania

CC: I en aquesta línia tots estem defensant models sanitaris que incorporen l’educació del ciutadà, per tant, relacionada amb l’ètica del contingut de la cartera de serveis. Això passa per la responsabilitat que tenim nosaltres, pel rol que fem, pels nostres professionals, però sobretot per la ciutadania. Els ciutadans han de saber que poden demanar serveis i rebre una negativa. L’ètica individual obliga a fer el que has de fer: per exemple que el ciutadà es cuidi, que faci prevenció, que faci cribratge dels càncers, que faci esport, dieta... Això a nivell individual també és parlar d’ètica, de la responsabilitat de tothom. 

B&D: Quan entren en joc la crisi econòmica, la sostenibilitat i la viabilitat de la institució a llarg termini, quan hi ha retallades econòmiques, com ho fem per mantenir el compromís institucional en el dia a dia? Com ho poden fer els directius per ser fidels a aquest compromís?

JO: És important contrastar l’ètica amb els beneficis. Es van patir unes retallades sanitàries molt grans, i nosaltres vam poder seguir endavant sense fer regulació de l’ocupació; es va poder absorbir l’impacte, i això costa molt. Vam poder preservar llocs de treball, i això és molt important. 

CC: Summament d’acord. Una cosa és el marc teòric, que podem compartir; però a l’hora de la veritat, quan cal fer ajustos, és quan les institucions demostren que tenen integrat el codi ètic. A nosaltres ens va passar el mateix. Quan va venir la crisi el primer que es va fer va ser alinear tots professionals per prendre les decisions i sumar el codi ètic individual de tots els professionals. No es va haver d’acomiadar a ningú.

I el més important: es va continuar donant la cartera de serveis que corresponia a cadascun dels malalts, perquè cadascú, des de la seva ètica individual, va prendre les decisions col·legiades que calia per fer viable la institució.

Per a nosaltres la crisi ha estat un exercici d’ètica institucional, perquè s’ha posat en valor l’alineació de la governança, de la gestió i dels professionals. Un altre relat són els recursos que necessita el sistema. De veritat, les institucions sòlides demostren que són capaces de tirar endavant en moments de crisi.

JO: Aquesta és la coherència entre el que es diu i el que es fa. El concepte de sostenibilitat com deia Bertolt Brecht: «No s’hi val a parlar de coses justes si no hi ha la panxa plena»

A banda d’això, hem de poder conciliar les visions. Penso que uns directius com nosaltres estem obligats a pensar en la pervivència de les institucions, hem de preocupar-nos pel mitjà i el llarg termini. Dit això, el concepte de sostenibilitat a vegades en el mateix sector, com en la literatura es redueix només a l’economia, però la sostenibilitat té diferents vessants. La sostenibilitat econòmica a llarg termini vol dir preservació de llocs de treball, continuar amb la teva missió en la societat, garantir que ho podràs continuar fent tot de manera equitativa i solidària. Hi ha una altra sostenibilitat també social, com ser bon ciutadà i aportar valor a la societat. Hi ha una altra sostenibilitat també relacional: les relacions amb els ens socials, amb els diferents poders polítics i amb els grups d’interès.

Com a directius, cal tenir una visió holística. En el nostre cas, com a institució religiosa, tenim un rol actiu però fidel al que l’Església espera de nosaltres i ens demana: donar exemple i testimoni.

B&D: Quin pot ser el paper del gerent en relació amb el lideratge ètic?

CC: A banda de la competència professional i la formació tècnica, que són tan importants, són necessàries la competència i la formació en valors. Valors com el compromís, la motivació, l’escolta activa, la capacitat de transparència i l’honestedat, són els que fan que, d’alguna manera, canviïn de veritat les institucions i que els professionals estiguin alineats amb la institució.

Hi ha un concepte, ara, que és la selecció per competències, i potser no tenim ben definides les competències, no pas les tècniques sinó les que tenen més a veure amb aquests valors i les emocions, del perfil dels directius del sector de la salut.

JO: Comparteixo el tema de les emocions: Benito Menni, fundador de les Germanes Hospitalàries, es referia a això de la integració de ciència i humanisme en el sentit que l’assistència i les prestacions que hem d’oferir a les persones que pateixen són predicables per nosaltres, pels directius. El directiu ha de ser un humanista. No s’entén d’una altra manera; si no seria simplement un bon tècnic i no un bon directiu ni un bon professional. Cal donar formació en aquest àmbit i posar-la damunt la taula.

B&D: Parlem de l’ètica de l’organització...

JO: Si no hi ha ètica en la governança, difícilment es traslladarà a la realitat.

CC: És on ha de començar aquesta cultura, a les institucions, i la governança ha d’estar alineada amb les línies estratègiques de la política a casa nostra, en el nostre cas en la política sanitària.

Les institucions creïbles són les que respecten els valors i respecten l’ètica en tota la presa de decisions, tant des de la vessant de la sostenibilitat com del model d’atenció, com tenir en compte el professional, com tenir en compte el malalt, i són aquestes regles de joc les que han de tenir les institucions.

B&D: Com pot contribuir la gestió a millorar l’equitat en una institució?

JO: La primera responsabilitat social és fer bé allò que estàs fent. És una exigència ineludible: ser bons ciutadans i ajudar la societat a progressar amb la idea del bé comú. Això és molt important.

CC: A mi m’agrada molt això que dius del bé comú, perquè el bé comú també és un objectiu en el qual ens trobem parlant d’ètica. El bé comú també l’hem de tenir en compte, des de la vessant de gestors, respecte als nostres col·laboradors. És important que la política ètica estigui present en la governança de la institució.

JO: Crec que aquesta ètica del bé comú té una dimensió externa, que és la projecció de l’organització cap a la societat, a la realitat social, i que els professionals es puguin desenvolupar en el si de l’organització com a persones i com a professionals.

CC: Un altre tema és incorporar el concepte de diversitat i el concepte de donar l’oportunitat d’accés a tots, d’accés a la cartera de serveis, que és una responsabilitat nostra, i també la possibilitat d’accés a tots els professionals. El concepte de diversitat és molt ampli i inclou els problemes que pot tenir cadascú de nosaltres. I això és parlar d’ètica, també.

JO: Jo hi afegiria l’ètica de la reciprocitat i la responsabilitat. Com a directius del món sanitari, també cal pensar en aquestes dimensions. I hem de demanar als professionals que en el seu àmbit organitzatiu assumeixin la seva responsabilitat. Les persones són subjectes de drets i obligacions.

B&D: Com influeix l’ètica institucional en la gestió?

JO: A través de la integració de l’ètica en la governança. Nosaltres com a institució tenim un Marc d’Identitat Institucional que empara els valors, la missió, la visió, i un model de gestió i administració que es nodreix dels valors de la missió i de la visió. Cal explicar-los i potenciar-los i que els col·laboradors els assumeixin com a propis.

CC: El codi ètic, que orienta el model de relació, el model assistencial i el codi de conducta, és amplíssim i va més allà del document. Recull les conductes que té tothom en relació amb totes les persones. 

JO: En aquest sentit cal formar molt. Cal cercar l’excel·lència i que el directiu en el sector de la salut sigui una persona preparada i acreditada, que sigui excel·lent, i això passa per l’avaluació i l’exigència. Cal formar en temàtica tècnica i humanística. La humanística ha d’acompanyar en el desenvolupament personal i en el professional.

CC: Cal canviar una mica el llenguatge dels gestors, que està dirigit a l’eficiència i a l’efectivitat, i molt poc a l’afectivitat i a les emocions, que en definitiva també formen part de l’ètica. Hi ha valors que han de ser presents a les regles de joc: un és la transparènci

Quina transparència tenim primer amb nosaltres mateixos, per l’equilibri ètic, però també envers els professionals, i els professionals respecte als malalts i les seves famílies. Són els pilars de la governança ètica de les institucions i tots tenim la solució a les mans. 

B&D: Com s’incorporen els valors a la gestió per objectius?

JO: Cadascú des del seu rol i responsabilitat, des de l’estament directiu, professional o de suport, és molt important que hi hagi aquesta cultura de l’ètica i de l’orientació envers les persones i les seves necessitats; això ho veiem molt des de salut mental.

En salut mental, per exemple, no es pot parlar d’una bona assistència en sentit integral si no som capaços d’incorporar aquests valors socials, humanístics, en l’ajut a les persones. Integrar l’opinió de les famílies i del seu entorn és un compromís ètic cap a les persones: s’ha d’integrar la seva veu.

CC: Moltes vegades diem: hem de posar el malalt al centre del sistema. Crec que hem de posar el malalt al centre de l’estratègia. Perquè l’estratègia de les institucions està dirigida a vetllar per la missió, per la visió i pels valors. El centre del sistema és un tema organitzatiu, l’altre té molt a veure amb el lideratge i la gestió de les institucions. A mi m’agrada més el centre de l’estratègia. No el centre del sistema.

JO: Nosaltres, com a institució, hem creat un Consell Assessor de Pacients i Familiars. En salut mental té molta importància, els fas partícips de l’estratègia, escoltes la seva veu i queden integrats en l’estratègia institucional. De cara al futur és una tendència que penso que es consolidarà i no anirà enrere.

CC: Cal tenir més present la veu del malalt i de la seva família. Perquè el malalt i la seva família tenen un paper també regulador i de control de la coherència ètica. De vegades prenem decisions que són les nostres decisions, amb la nostra connotació i el nostre ideari, però, estan pensades per al malalt i la família? Els pacients, la seva família i els professionals canvien segons l’edat que tinguin. Hem d’escoltar els joves. Els joves tenen uns valors diferents i fan que nosaltres ens mobilitzem de manera diferent. Potser hem de conèixer aquests valors. Probablement tenim el problema de plantejar les organitzacions d’una manera diferent.

B&D: Com influeix l’ètica dels directius en la gestió d’una institució sanitària?

JO: Crec que l’ètica es demostra en el moment de la veritat, quan has de prendre decisions. Allà et confrontes amb el que tu proclames, amb el que dius i amb el que finalment fas. Hi ha decisions difícils que s’han de prendre per a la sostenibilitat de la institució, i aquí hi ha la importància dels valors ètics més que mai. En les situacions difícils és quan es demostra que l’ètica està integrada en una organització.

CC: Nosaltres tenim un valor que és «Pensem com a pacients», no «Pensem en el pacient». És incorporar la seva opinió. 

L’ètica ha de ser una eina estratègica, que recull els valors. Però l’hem d’utilitzar com una eina de gestió, igual que tenim un quadre de comandaments per aglutinar tota la informació que necessitem per a la presa de decisions. L’ètica ha de ser una eina de gestió interna que es basa en el codi ètic i informa la cultura de les organitzacions. I això es veu molt: entres en una institució i veus si realment hi ha un codi ètic, perquè està en tot, està en la cura que tens, en la persona que et rep, en cuidar que tinguem les instal·lacions correctament...; és estratègia, és política, però també és una eina de gestió. 

JO: L’ètica és important com a eina però ens hem de preguntar per què moltes organitzacions empresarials en aquest país o als EUA fan també ètica en un sentit de responsabilitat social. Ho fan per un imperatiu no moral, sinó categòric, en el sentit que obtindran més beneficis. Hi ha una percepció stricto sensu del que és el concepte d’ètica. 

JOAN ORRIT:  Com a institucions sanitàries hem d’integrar l’ètica com a element consubstancial per imperatiu moral, no per imperatiu categòric, perquè pensem que no és bo ni desitjable al marge de la utilitat. Si parlem únicament d’utilitat, hi ha el risc de caure en l’utilitarisme i, per tant, maximitzar el benefici

Com a institucions sanitàries hem d’integrar l’ètica com a element consubstancial per imperatiu moral, no per imperatiu categòric, perquè pensem que no és bo ni desitjable al marge de la utilitat. Si parlem únicament d’utilitat, hi ha el risc de caure en l’utilitarisme i, per tant, maximitzar el benefici.

En una justícia distributiva, on assignem els recursos? Si seguim el criteri utilitarista farem allò que doni més rendiment, però això és perillós. Hi ha altres criteris, com el de vulnerabilitat, el de necessitat social, que són criteris ètics. L’ètica ha de ser un element integral, que va més enllà de si tindrem resultats o no. L’ètica és innegociable. Cal aconseguir resultats, però sempre fent millor les coses. 

B&D: Els pacients també posen la seva mesura en el nivell ètic de la institució. Són els pacients els qui diuen fins a quin punt és ètica la institució?

CC: Perquè són uns avaluadors. Estan avaluant, des de la percepció individual, el que estàs fent. Cada vegada hem d’incorporar més la veu del malalt en tota la presa de decisions. L’ètica ens ha d’obligar a avaluar els resultats i això en el nostre sistema està pendent.

JO: Posem en valor l’ètica reactiva. La crisi que hi va haver el 2008 ens va desmuntar les propostes de l’Escola de Chicago, l’escola economicista. Van aparèixer altres corrents: l’economia social, l’economia del do, redistributiva, o del bé comú. A vegades hi ha elements en la història de la societat que fan entendre que hi ha situacions que s’han de canviar. L’ideal seria que els canvis es fessin per convicció, però els elements reactius són benvinguts si ens ajuden a corregir situacions injustes.

B&D: Com es poden incorporar les emocions a la gestió?

CC: Jo soc una gran defensora del lideratge de les emocions i m’agrada associar-lo a un tipus de lideratge que moltes vegades s’anomena lideratge femení. No és un tema d’homes i de dones, però quan tenim les emocions al centre som capaços d’entendre que els col·laboradors, l’equip directiu o els òrgans de governança també es mouen per les emocions. 

No podem separar el que pensem, el que sentim, el que som i el que sabem. Quan som capaços de tenir el professional i el company en l’estratègia de l’organització, segurament l’emoció flueix millor i apropa a la confiança, que és tan important en les organitzacions. Si tu generes una organització confiable envers la governança de l’equip directiu i envers el que estàs fent, segurament hi ha present la cultura ètica, hi està incorporada. Penso sempre que ètica, lideratge, valors i emocions sempre van associats.

JO: Les persones som racionalitat i emoció. I ambdues són indissociables. No pots apartar o extreure l’element racional de la persona sense tenir en compte l’element emocional. A mi m’agrada molt la frase de Jaume Balmes que diu: «Les passions, les emocions, donen força però són cegues i, en canvi, la raó és freda però hi veu clar».

L’ideal en un directiu i en qualsevol professional és integrar les dues vessants que tradicionalment s’han associat al món femení. 

CC: És una bona definició del lideratge cap al qual hem d’anar, el lideratge compartit. Cadascú ha de tenir clar el que cal fer en l’organització, però si compartim ètica, valors, missió i visió, aquest model ens diferencia d’una manera clara d’altres institucions. Fent tot això, construïm institucions sostenibles econòmicament, socialment, que tenen la responsabilitat social corporativa ben incorporada en el model de gestió i que tenen millors resultats i nivell de satisfacció. 

Vull compartir aquí que nosaltres hem fet les enquestes de satisfacció del CatSalut PLAENSA, i hem sortit el primers de Catalunya des de la vessant de la percepció del pacient. Les institucions que tenen l’ètica com un llenguatge intern de la institució és més fàcil que tinguin millors resultats.

JO: De fet, les estratègies canvien, el que no canvia és la missió, la raó de ser d’una organització. En el nostre cas, quan Benito Menni va fundar l’hospital, les dones amb malaltia mental eren expressament les més desfavorides. Aquesta és la missió per la qual estem en el món. Després hi ha la visió: allò que volem arribar a ser. I després hi ha els valors. Aquests són els elements nuclears de l’organització. Això acompanya la política, que canvia més que l’estratègia. I al final hi ha l’estratègia que ho recull tot plegat i t’ajuda conjunturalment a aconseguir els objectius.

B&D: Què canvia si la institució és de titularitat pública o privada? Canviaria el nucli, l’estratègia, la política, o tot?

CC: Jo crec que no ha de canviar res. Perquè realment el que hem d’intentar tots és tenir estructures sòlides i que la cultura de l’ètica formi part de l’ideari de la institució. Poden canviar els mecanismes de control. Les entitats del sector públic tenen controls més administratius d’una manera més intensa que en altres sectors.

Jo defenso que l’ètica ha d’estar per sobre de les institucions, formant més part d’una política, d’una cultura, d’un univers en el qual cadascú de nosaltres fem la nostra aportació. 

JO: Estic totalment d’acord que l’ètica és l’eix transversal i innegociable, tant per a les institucions públiques com per a les privades. El sector públic, per definició, està sotmès al control administratiu. Això canvia els informes procedimentals, l’administració de recursos, les licitacions i les contractacions. Hi ha unes formes de procedir.

Com a sector públic, no tenim afany de lucre, cerquem el bé social i el be comú. El sector privat, purament mercantil, penso que actua amb uns altres paràmetres. Però el dret privat com a forma de gestió permet, potser, una certa flexibilitat.

B&D: Parlem de futur. Com veuen el futur de la gestió? Cap on anem?

CC: No hi ha futur. Jo fa molts anys que vaig decidir creure que no hi ha futur. Hi ha present. I hem de treballar el present perquè treballant en el present farem un bon futur. No sabem que passarà. Hem de ser previsors i treballar bé el present. Claríssim.

JO: Ho comparteixo plenament. El present implica afrontar els reptes que tenim sobre la taula, creant al mateix temps les condicions per a un futur millor, ja que sabem que les coses poden canviar molt. Considero que com a directius hem de saber crear les condicions per deixar les coses, a tots els nivells, una mica millor de com les hem trobat, aportant en aquest sentit el nostre esforç i dedicació, ja que tots hem de ser corresponsables en la construcció d’una societat més solidària i compromesa.

NOTA: Per a citar aquest article: Calle C, Orrit J.  L'ètica des de la visió dels gestors. Entrevista a dues veus. Bioètica & debat. 2018; 24(85): 9-14.