Rebuig al tractament

Descripció del cas

Una dona de 57 anys acudeix a la consulta d’oncologia amb el diagnòstic de carcinoma mamari localment avançat HER2-positiu, amb ulceració de la pell i adenopaties axil·lars patològiques.
El procés diagnòstic de realització de la biòpsia ha estat complicat perquè la pacient ha rebutjat en diverses ocasions la presa de mostra. Finalment, després de ser citada tres vegades a l’hospital, accedeix a la seva realització.

En el moment de la primera visita a oncologia, la pacient està pendent de proves per a completar l’estudi d’extensió (TAC amb contrast, gammagrafia òssia i analítica), definir l’estadi tumoral i plantejar el tractament més adequat. Les opcions de tractament són: 

-    Tractament sistèmic neoadjuvant (quimioteràpia - anticòs monoclonal) seguit de cirurgia.
-    Tractament sistèmic pal·liatiu (quimioteràpia - anticòs monoclonal).
-    Cirurgia pal·liativa.
-    Tractament pal·liatiu simptomàtic exclusiu.

La pacient, després de ser informada del diagnòstic i de la gravetat de la malaltia, així com de la conveniència de completar l’estudi d’extensió, rebutja que se li administri qualsevol tipus de contrast o tractament intravenós, ja que indica que és al·lèrgica a tot i té por de tenir una reacció.

En la segona visita s’explora la informació que ha assimilat la pacient, la qual respon amb idees ambivalents respecte a la seva malaltia. Hi ha moments en què sembla que entén el diagnòstic de càncer i les conseqüències mortals que tindria no realitzar un diagnòstic complet ni administrar cap tractament, però en altres moments assegura que està convençuda que pateix una infecció des de fa molts anys i que els metges estan equivocats.

També continua rebutjant qualsevol tractament o contrast intravenós per la por de patir una reacció al·lèrgica. És remesa a al·lergologia de manera preferent, però no acudeix a la visita. A més, es mostra molt desconfiada amb el personal sanitari, afirma que en diverses ocasions s’han equivocat amb ella i creu que aquest diagnòstic també és un error. 

Es contacta amb el seu metge d’Atenció Primària, que la coneix des de fa tot just un parell de mesos perquè s’ha canviat recentment de departament de salut. El seu metge la va remetre al centre de salut mental perquè se li fes una valoració des de psiquiatria per un antecedent d’ansietat-depressió i per la sospita d’un trastorn de la personalitat, però la pacient no va acudir a la cita amb el psiquiatre ni va sol·licitar una nova visita. 
La pacient ha estat diagnosticada d’una malaltia neoplàsica potencialment curable, i  rebutja fer-se les proves necessàries per a avaluar-la, així com rebre tractament intravenós; però sí que sol·licita algun tractament.

Identificació del conflicte ètic

El principal conflicte ètic és el respecte a l’autonomia de la pacient, que rebutja qualsevol tractament intravenós, enfront de l’actitud beneficent del metge de no desprotegir una persona incompetent per a la presa de decisions i plantejar l’administració d’un tractament enfront de la malaltia neoplàsica.

Deliberació

Pel que fa a la malaltia neoplàsica, l’oncòloga es planteja realitzar un correcte estadiatge de la malaltia i iniciar un tractament amb l’objectiu de millorar la seva qualitat de vida i prolongar la supervivència. Aquesta actitud es pot convertir en maleficent si es realitza contra la voluntat de la pacient. És important saber que, si no rep cap tractament actiu enfront de la malaltia oncològica, el tumor progressarà en forma de metàstasi amb un pronòstic vital estimat d’uns 12-18 mesos. 

Segons la competència de la pacient i la seva història clínica, els cursos d’acció extrems són: assumir que la pacient és competent o sol·licitar una ordre judicial per a la seva valoració. El primer curs d’acció extrem estaria avalat per l’absència d’un diagnòstic previ que confirmi la seva incompetència i d’un tutor legal que ens informi de la seva incapacitat per a la presa de decisions. El segon curs d’acció extrem consistiria a sol·licitar una ordre judicial per a l’avaluació psiquiàtrica si la pacient no accedeix a la seva valoració de manera ambulatòria, ja que l’oncòloga i la metgessa de família sospiten que pugui tenir una patologia psiquiàtrica que limiti la seva competència per a entendre la seva malaltia neoplàsica i prendre decisions sobre aquesta situació.

Recomanació final

És fonamental valorar la competència de la pacient, ja que podem incórrer en una actitud maleficent si no protegim una pacient que mostra incompetència per a prendre decisions que puguin perjudicar-la i que no siguin coherents amb el seu projecte vital. Al seu torn, també seria una actitud maleficent no permetre a una pacient competent que exerceixi la seva autonomia per a decidir sobre la seva salut i sobre la seva vida. En aquest cas concret, hem d’aconseguir una avaluació de la competència de la pacient per a saber si és capaç de comprendre la situació de la seva malaltia i les conseqüències dels diferents cursos d’acció. Per això es considera que el curs d’acció òptim és invertir tots els esforços possibles a concertar una consulta extraordinària conjunta entre oncologia i psiquiatria. 

Cal destacar que el grau de competència que s’exigeix a cada pacient varia en funció de la gravetat o complexitat de la decisió que s’ha de prendre. En aquest cas es tracta d’una decisió que pot comprometre el pronòstic vital i, per tant, s’exigeix una alta competència en aquesta presa de decisions. 

Una vegada valorada la competència, en el cas que ens trobem davant d’una competència limitada hauríem d’intentar millorar-la valorant si presenta algun problema psiquiàtric tractable, mirant si es pot implicar l’entorn en la decisió, o ajudant el professional sanitari a conèixer el projecte vital de la pacient per a comprendre i contextualitzar la seva decisió. A més, és fonamental millorar la confiança metge-pacient de manera bidireccional per a establir una comunicació competent que garanteixi un procés deliberatiu compartit entre la pacient i la metgessa, respectant l’autonomia de la pacient, amb l’aportació d’una actitud beneficent per part de la metgessa, i evitant allò que és nociu i injust.

Si després de l’avaluació conjunta es considera com a competent, no es pot intervenir sobre ella sense el seu consentiment. D’acord amb el Conveni Europeu de Biomedicina i Drets Humans de 1997, el pacient autònom i madur té dret a rebutjar un tractament indicat i eficaç, encara que això posi en risc la seva vida.

Glossari 

- Càncer de mama localment avançat HER2-positiu: és aquell que s’ha disseminat de la mama als ganglis limfàtics i expressa en les cèl·lules tumorals una proteïna denominada HER2. El tractament d’elecció en aquestes pacients és la quimioteràpia combinada amb anticossos monoclonals (trastuzumab i pertuzumab) abans de la cirurgia.

- Estudi d’extensió: conjunt d’exploracions complementàries que ens permeten determinar el grau de disseminació del tumor i definir l’estadi tumoral. 

- Tractament neoadjuvant: tractament que s’administra abans d’una intervenció amb l’objectiu de reduir la grandària tumoral i millorar la probabilitat d’èxit de la seva extirpació quirúrgica completa. 

- Malaltia neoplàsica: és sinònim de malaltia tumoral.
 

Per a citar aquest article: Martín-Liébana, S. Rebuig al tractament. Bioètica & Debat. 2021;27(90): 20-23.