Reptes bioètics en Atenció Primària

Resum

L'Atenció Primària de Salut és la base de qualsevol sistema sanitari que vulgui ésser considerat com "de qualitat". No obstant això, encara som lluny d'una dotació pressupostària suficient per a aquest nivell assistencial. Aquest infrafinançament té conseqüències greus sobre tot el sistema i la població. En aquest article s'analitzen els factors que han generat aquest escenari, com a primer pas per posar-hi remei.

Publicat
16 | 2 | 2023
Blanca de Gispert
Helena Roig
Nani Vall-llossera

Metgesses especialistes en Medicina de Família i Comunitària

Comparteix:
Imprimir
Atenció Primària

Parlar dels reptes ètics que té per davant l'Atenció Primària de Salut necessàriament és parlar de l'organització del sistema sanitari.

Als anys 801  es va iniciar el desplegament d’aquest nivell assistencial des de l’aposta per una sanitat forta, equitativa, justa, accessible, no maleficent i de qualitat. No obstant, aquesta aposta ha anat perdent empenta al llarg dels anys, i en conseqüència no hem pogut assistir encara al desenvolupament de totes les seves potencialitats.2 Són molts els factors que expliquen aquest debilitament. A continuació intentarem identificar-los i analitzar-los succintament:

1.    Dotació pressupostària insuficient.- Existeix un corpus de literatura científica robust a favor de disposar d’una Atenció Primària sòlida.3 Basant-se en aquests estudis, l’Organització Mundial de la Salut (OMS) recomana que un 25 % del pressupost de Salut es destini a aquest nivell assistencial. En el nostre mitjà (Catalunya), en el millor dels anys s’ha assolit el 17 %. És evident que el benintencionat inici del desplegament de l’Atenció Primària no ha arribat a bon port.

2.    Duplicitat de serveis i fragmentació de l’atenció.- Al llarg dels anys s’ha dut a terme una duplicitat de serveis que són propis de l’Atenció Primària, que s’entén aquí com l’atenció procurada pel metge o la metgessa de família, la infermera o l’infermer de família i la resta de l’Equip d’Atenció Primària (EAP), de manera longitudinal (ja que l’equip sanitari de referència coneix i segueix el/la la pacient, i en moltes ocasions la seva família, al llarg dels anys) i inserta en la comunitat. 

Ens referim aquí als nombrosos dispositius sorgits en els darrers anys per fer tasques pròpies de l'Atenció Primària: centres d'urgències oberts durant l'horari dels Centres d’Atenció Primària (CAP); programes d’atenció a pacients amb malalties cròniques deslligats dels professionals de referència; programes d'atenció pal·liativa domiciliària concebuts com a substitució de l'Atenció Primària, i no com a suport d’aquesta, etcètera. En alguns casos, aquesta duplicitat s'ha dut a terme intentant inserir en l'EAP professionals aliens. Altres cops, s'ha destinat alguns dels professionals de l'equip a aquest tipus de tasques, de manera segregada.

Moltes vegades aquests dispositius aliens a l'Atenció Primària s'associen a bons nivells de satisfacció, però s’oblida que aquests resultats fan referència a un nombre molt limitat de pacients, sovint seleccionats perquè presenten unes característiques molt concretes.

Davant la disjuntiva entre enfortir els EAP perquè puguin dur a terme les seves funcions versus l’externalització dels seus serveis és evident que s'ha optat pel segon cas. I és evident també que aquesta opció s'ha dut a terme des del desconeixement del que realment és l'Atenció Primària i del seu paper clau en l'equitat i el sosteniment del sistema.

3.    Qüestionament de la longitudinalitat.- Una de les característiques de l'Atenció Primària, i segurament la que li confereix més valor, és, precisament, la longitudinalitat de l'atenció que brinda. Lluny de reconèixer la importància d'aquest atribut, ja no només per la vessant humana o terapèutica, sinó fins i tot econòmica,  hem arribat a sentir polítics de màxima autoritat en matèria de Salut injuriant-lo, ignorant així l'ampli corpus de literatura científica que l'avala. I és que precisament aquest desconeixement explica molts dels errors que estan suposant el desmantellament de la base d'un sistema que vol ser eficient, sostenible i de qualitat.

D'altra banda, assistim a una pèrdua del valor cultural i social del vincle terapèutic, de manera que s'ha anteposat la immediatesa a l'atenció per part dels professionals de referència. En conseqüència, s'han hipertrofiat els serveis d'urgències d'Atenció Primària i hospitalaris. La conjunció d’aquesta hipertròfia i de l’augment dels dies de demora per ser visitat/da pels professionals de referència ha suposat la tempesta perfecta per generar un sistema basat excessivament en la consulta a urgències.

Des del punt de vista professional, en un context de sobrecàrrega assistencial i de condicions laborals inadequades, atendre una urgència resulta molt més fàcil que fer-se càrrec i encarregar-se4  del pacient, del seu context i del seu esdevenir pel sistema sanitari si el problema no es resol. Per aquest motiu, hi ha professionals que accepten aquesta organització basada massa sovint en l'atenció immediata, o directament busquen les condicions laborals que ofereixen els serveis d'urgències, exemptes de la preocupació per tot un conjunt de pacients assignats.

4.    Presència insuficient de la Medicina de Família i Comunitària en els plans d’estudi.- Ens hem de preguntar què hauria passat si el desplegament de l'Atenció Primària s'hagués acompanyat d'un canvi de paradigma al món universitari, principalment a les facultats de Medicina, on els alumnes dediquen molt pocs mesos, en uns estudis de 6 anys de durada, a introduir-se en la Medicina de Família i Comunitària. Exceptuant alguns casos aïllats, aquesta especialitat no existeix en els departaments de les facultats de Medicina.

La crisi sanitària, cultural i social provocada per l'epidèmia del nou coronavirus (SARS-CoV2) ha posat contra les cordes el nostre sistema sanitari, la nostra societat i el nostre sistema de valors, fent evidents moltes de les fragilitats d'una sanitat que consideràvem «de les millors del món»

5.    Enlluernament pel desenvolupament tecnològic.- El notable desenvolupament tecnològic dels últims temps és, simplement, impressionant. Tant, que ens pot fer perdre la perspectiva. Ningú no dubta de la importància de disposar de tots aquells mitjans tecnològics que calguin per millorar la salut i la vida de les persones. El problema ve quan se’n produeix una hipertròfia, i s’utilitza la tecnologia per a problemes en els quals resulta, ja no ineficaç, sinó fins i tot maleficent. 

Als anys 90 el metge de família belga Marc Jamoulle va encunyar el terme prevenció quaternària per referir-se a una altra de les funcions bàsiques de l'Atenció Primària: la identificació dels pacients en risc de sobremedicalització (sobrediagnòstic, sobretractament), per protegir-los d'intervencions mèdiques maleficents i suggerir-los alternatives èticament acceptables, per evitar tota activitat mèdica innecessària o medicalització.

6.    Qüestionament del paper coordinador de l’Atenció Primària.- En un sistema sanitari cada vegada més complex i medicalitzador, resulta més necessària que mai una altra de les funcions pròpies de l’Atenció Primària: la coordinació de la atenció. Aquesta funció crucial es troba amenaçada, no obstant, per la manca de recursos humans, d’una banda, i, de l’altra, per l’absència del reconeixement, des d’instàncies organitzadores del sistema, de l’Atenció Primària com a nivell assistencial coordinador. 

La irrupció sense alternativa de la gestió telemàtica de les cites, les proves, la invitació a activitats de prevenció secundària o les derivacions entre professionals, per posar alguns exemples, no afavoreix que sigui l'Atenció Primària qui coordini, fet que suposa una gran càrrega d’ineficiència, posa en perill la seguretat del pacient i augmenta la seva sensació de desemparament i de pèrdua d'autonomia.

La crisi sanitària, cultural i social provocada per l'epidèmia del nou coronavirus (SARS-CoV2) ha posat contra les cordes el nostre sistema sanitari, la nostra societat i el nostre sistema de valors, fent evidents moltes de les fragilitats d'una sanitat que consideràvem «de les millors del món». Aquesta fragilitat no és nova. El virus no ha fet més que assenyalar-la, ampliar-la. Feia temps que els professionals de l'atenció primària la coneixien i denunciaven. És a les nostres mans escoltar-los o tornar a apagar el despertador. En aquest darrer cas, potser ja no despertarem.

Notes al peu:

  1. Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
  2. Tot i així, el poc reconegut esforç i compromís de molts professionals de l’Atenció Primària ha permès aconseguir bons nivells de qualitat i eficiència.
  3. Són notables, en aquest sentit, els estudis realitzats per B. Starfield i col.
  4. Veure Laguna J. Fer-se càrrec, carregar i encarregar-se de la realitat. Full de ruta samarità per a un altre món possible. Quadern nº172 (gener de 2011). Cristianisme i Justícia.