Trasplantament d'úter: aspectes ètics

Introducció

L’absència d’úter és un factor d’infertilitat absoluta per al que no hi ha tractament i que pot ser  deguda a una malformació congènita, adquirida per iatrogènia (histerectomia) o una disfunció uterina total. Recentment s’han fet alguns intents de substituir l’úter mitjançant un transplantament i son molts els problemes ètics i les discussions que han sorgit a rel d’ aquests intents.  

Fa uns anys el transplantament d’òrgans sòlids es limitava a estructures vitals com el ronyó, fetge, cor, pàncrees, pulmons i intestins. En les dues darreres dècades s’ha afegit el transplantament d’altres òrgans com la laringe, la paret abdominal, extremitats o la cara, els quals poden ser considerats com a “no vitals”. Darrerament, com a projecte en l’àmbit de recerca i innovació, s’ha intentat el transplantament d’úter. Es tracta del transplantament d’un òrgan no vital ni necessari per a la vida diària, en una dona en bon estat de salut que no té úter, amb la finalitat exclusiva d’obtenir la gestació i naixement d’un nadó sà.

Es reconeix el dret bàsic de tota persona a decidir lliurament i responsable el tenir fills però no està reconegut el dret a la maternitat.  Quan no es té aquesta capacitat reproductora, difícilment es pot exigir la maternitat com un dret

Dret a tenir fills

Es reconeix el dret bàsic de tota persona a decidir lliurement i responsable el tenir fills però no està reconegut el dret a la maternitat.¹ Quan  no es té aquesta capacitat reproductora, difícilment es pot exigir la maternitat com un dret. 

Actualment la finalitat de la medicina no es limita a  preservar la vida, sinó que inclou la millora de la salut per a una millor qualitat de vida. La OMS defineix la salut com “un estat de complet benestar físic, mental i social”, no exclusivament  l’absència de malaltia. El tractament de la infertilitat amb l’objectiu de millorar la qualitat de vida i atendre els desitjos de reproducció de les persones es planteja en aquest marc i és quelcom acceptat en la nostra societat, com en són testimoni les clíniques de reproducció assistida, i el fet que la reproducció assistida consti també en la cartera de serveis de la sanitat pública del nostre país. 

L’absència d’úter, causa de infertilitat absoluta d’una dona, no ha tingut ni té cap tractament. Per aquest motiu, els darrers anys, buscant alguna solució en el marc de innovació i investigació, s’ha intentat el transplantament d’úter com a projecte de recerca; el primer, l’any 2000 amb el transplantament d’un úter de cadàver, sense èxit, al que han seguit altres intents, alguns amb úter de donant viva, fins que l’any 2014 es va aconseguir el naixement d’un nadó.  

Aquest tipus de transplantament ha sigut un èxit des del punt de vista tècnic, tant pel que fa a la tècnica quirúrgica com als diferents tractaments i intervencions que han de conduir al naixement d’un nadó. De tota manera és un tema que està en plena discussió, amb moltes reserves des del punt de vista ètic i que, a dia d’avui, no es pot considerar un tractament establert sinó dins del marc d’un projecte de recerca. Analitzarem els diferents aspectes que planteja la qüestió.

“És un transplantament d’òrgan no vital i hi ha alternatives"

Com en altres  transplantaments d’òrgans no vitals incorporats recentment, és cert que  la finalitat no és “salvar la vida”, però sí millorar la qualitat de vida, el mateix objectiu que tenen els altres transplantaments d’òrgans no vitals i els tractaments de la infertilitat. En aquest cas, degut a la complexitat de les intervencions, és necessari fer una anàlisi dels riscos i beneficis que pot comportar la donació, tant per a la donant com per a la receptora i per al nadó i també la seva repercussió en la societat.

Les alternatives són: la maternitat subrogada i l’adopció. La subrogació presenta també problemes ètics seriosos (la seva anàlisi no és el propòsit d’aquest article) i és il·legal en molts països. En el cas de l’adopció, a més de les dificultats administratives i la llarga durada del procés, la mare no tindrà vincles genètics ni la possibilitat d’experimentar els aspectes físics i emocionals de la gestació ni del naixement. Aquests són els principals aspectes que es contemplen en la millora de la qualitat de vida, ja que la infertilitat és una de les principals causes de dolor emocional en les dones infèrtils. El transplantament d’úter es justificaria pel principi de beneficència per aquestes dones.

És un projecte de recerca en essers humans i, com a tal, hi ha d’haver un equilibri entre el risc de fer mal i el possible benefici per als pacients en el que s’ha anomenat principi d’equiponderació o principi de “equipoise”. Aquest principi té aplicació quan es proposen teràpies quirúrgiques o mèdiques innovadores.² El principi s’acompleix quan hi ha equilibri entre el benefici per al receptor i el risc per al donant. 

En els primers casos es va discutir si el procediment era ètic degut a que no s’acomplia l’objectiu d’obtenir un nadó viu i no es podien justificar els riscos a que se sotmetien donant i receptora, però actualment, donats els avenços tècnics tant en la cirurgia com en els mètodes de reproducció assistida, han nascut nadons vius, pel que s’entén que aquesta dificultat ja no es pot considerar com un motiu de rebuig del procediment.³

SELECCIÓ DE DONANT

Un dels primers temes a considerar és si l’úter donat ha de procedir d’una persona traspassada o  pot procedir d’una persona viva. Analitzarem els dos supòsits:

Transplantament d’úter de cadàver

La venda d’òrgans està expressament prohibida sigui quina sigui la seva procedència, però no així la donació. Segons la llei espanyola tota persona és donant al morir si no hi ha un document que indiqui el contrari. Els equips de coordinació de transplantament sempre parlen amb la família per confirmar que no existeix cap negativa  per part del donant   ni altres obstacles de caire familiar o administratiu. S’ha de tenir en compte que el transplantament d’úter no figura entre els òrgans en que es sol·licita habitualment la donació per a transplantament i alguns autors pensen que possiblement sigui necessari un consentiment explícit per aquest òrgan en concret.⁴ 

Des del punt de vista de maleficència l’extracció de l’úter no suposa cap malefici per la donant, però sí pot afectar a terceres persones, beneficiàries d’altres òrgans del mateix donant. L’extracció de l’úter és un procediment difícil i llarg degut principalment a la seva vascularització. Per aquest motiu, en principi tindria preferència l’extracció dels òrgans vitals  i amb sensibilitat a la isquèmia coneguda (cor, ronyons, pàncreas....), ja que el retard en l’extracció pot disminuir la qualitat d’aquests òrgans. Per altra banda, el retardar l’extracció de l’úter també pot implicar perdre qualitat i per tant disminuir les probabilitats d’èxit i posar més dificultats a un procediment ja molt complex per si mateix. 

Transplantament d’úter de donant viva

Els donants vius poden donar òrgans si no hi ha suficients òrgans de  cadàver o si el transplantament d’òrgans de donant viu és significativament més eficaç, manté molt millor la seva qualitat i facilita l’èxit del transplantament (en aquest cas la gestació i naixement d’un nadó sa). La major part dels nadons nascuts d’un úter trasplantat corresponen a aquest tipus de donació.

RISCOS I BENEFICIS PER CADASCUN DELS AGENTS

Per a la donant

Hem de considerar les condicions en que és acceptable una donant: la seva situació vital, si té la informació i comprensió dels riscos a que s’exposa i que el procediment forma part d’una recerca i no hi ha garanties d’èxit, i si el seu consentiment és veritablement lliure, voluntari i gratuït.

S’ha de tractar d’una dona sana, que hagi acomplert les seves expectatives reproductives donat que després de la histerectomia no podrà tenir cap fill. Per aquest motiu s’ha dit que és preferible una dona gran, menopàusica o propera a la menopausa.  Possiblement sigui familiar propera de la receptora, fet que afavoriria la compatibilitat immunològica però aquest fet podria comportar el risc de pressió familiar, directa o indirecta, sobre ella.
 
Els riscos físics venen donats per la histerectomia, que en aquest cas serà una intervenció  molt llarga (propera a les 10 hores) i bastant més complexa que una histerectomia abdominal habitual. Malgrat la manca d’experiència sobre les complicacions d’aquest tipus de cirurgia, s’han de contemplar les possibles complicacions de tota cirurgia abdominal complexa immediates i a termini més llarg. És responsabilitat de l’equip mèdic assegurar-se que la donant està bé de salut i que no presenta cap problema físic que suposi un risc afegit al de la histerectomia. 

Hem de considerar també els riscos des del punt de vista emocional.  El primer a tenir en compte és la pressió a que es pot veure sotmesa la donant, per la pròpia persona que sol·licita el transplantament, per la família o per altres. A més, si falla el transplantament poden tenir la sensació de fracàs o pensar que va ser una pèrdua de temps i esforços que no valien la pena. També pot ser que la relació entre donant i receptora canviï i que posteriorment li sàpiga greu haver fet la donació . O que una donant hagués acceptat fer la donació pensant que ja no volia tenir més fills i després volgués tenir descendència amb una nova parella. També podem considerar la relació que es pugui establir entre la donant i el nadó. Segons l’estudi RELIVE sobre donants de ronyó, el 4%, dels donants havien presentat una dificultat emocional, psicològica degut a la donació.⁵

El benefici que pot tenir la donant és la satisfacció i el goig, el que es deriva d’una acció o conducta altruista, generosa i desinteressada, en benefici d’una altra dona. En cas d’èxit, veure la felicitat d’una persona propera, la vida d’un nadó que no hagués estat possible sense aquesta donació i amb qui hi podrà haver un lligam afectiu, pot donar un valor a la pròpia vida i la felicitat d’haver contribuït a millorar la vida d’altres persones, sobretot si són persones properes i estimades. I quan no s’aconsegueixi, la sensació d’haver fet tot el possible i més, per millorar la situació d’aquella persona.

Com a referència sobre la satisfacció dels donants d’úter, s’ha considerat l’augment d’autoestima, felicitat i millora de la qualitat de vida després de la donació.⁵ També comptem amb els treballs fets sobre donants de ronyó⁶ que  han valorat la satisfacció dels donants com una part essencial del transplantament de ronyó de donant viu, en un estudi retrospectiu de 11 anys, i han constatat que la major part dels donants estan molt satisfets d’haver fet la donació. També constaten la presència d’un petit grup que mostra una satisfacció inferior al trobar discrepància entre les seves expectatives abans de la donació i l’atenció que van rebre,  una major interferència dels procediments en la seva vida diària (ingrés, proves, medicació, pèrdues econòmiques) i més dolor i malestar. Aquests donants s’havien sentit insegurs i havien insistit en que se’ls donés més informació sobre el procediment. La seva motivació per la donació era la responsabilitat, els semblava que era la única solució per millorar la salut i/o salvar la vida del pacient. L’anàlisi dels factors psicosocials de risc⁷ va mostrar unes troballes semblants.

Per a la receptora

El benefici és l’objectiu del transplantament: tenir un fill amb vincles genètics i emocionals des del primer moment.
 
La receptora s’ha de sotmetre a un tractament hormonal, una fertilització in-vitro, una gestació amb tractament immunosupressor, una cesària i una histerectomia posterior. Es tracta d’un transplantament temporal, efímer, per evitar mantenir un tractament immunosupressor de per vida. Totes aquestes intervencions tenen riscos, encara que es considerin riscos assumibles.

I també s’ha de considerar el supòsit del fracàs del procediment i el problema emocional que pot seguir. És important tenir en compte que el fracàs és no aconseguir una gestació a terme amb un nadó viu sà, fet que actualment s’aconsegueix en menys del 50% dels transplantaments d’úter realitzats.

Per al nadó

Durant tota la gestació ha patit un tractament immunosupressor, com passa amb les gestacions de dones amb immunosupressió, que actualment es consideren segures. 

Consentiment Informat (CI)

El més important és que el Consentiment Informat de la donant sigui realment lliure, després d’una informació molt completa sobre el procediment, els riscos físics, la falta de garantia d’èxit i els problemes emocionals que pot presentar posteriorment. És molt necessari que l’equip mèdic i psicològic s’assegurin que coneix tots els riscos (físics i psicològics) de la seva donació i que el seu consentiment és realment lliure, tenint en compte que una major necessitat d’informació pot correspondre a no sentir-se preparat per la donació, i que se li faciliti la retirada en el moment en que manifesti  el més mínim dubte. 

Tant per a la donant com per a la receptora és important entendre bé la diferència entre un  projecte de recerca i un tractament per no provocar expectatives no realistes d’èxit i és necessari assegurar-se que ho han entès bé.

Aspectes socials:

Es tracta d’un procediment excepcionalment costós econòmicament  que, encara que no s’ofereixi com a tractament en aquest moment, n’obre la porta en el futur.  El problema que es planteja és de justícia distributiva i equitat en l’accés. Hauria de constar a la cartera de serveis de la sanitat pública?

DISCUSSIÓ

El desig de maternitat és suficient per justificar els riscos dels participants i les despeses que comporten aquests procediments?
 
És acceptable sotmetre a dues dones als riscos esmentats, a la receptora per millorar la seva qualitat de vida satisfent els seus desitjos de maternitat i especialment a la donant, per respondre a la voluntat d’una altra dona de ser mare? 

Hi ha posicions controvertides en respondre a aquesta pregunta, des dels que creuen que no està justificat, pensen que la maternitat està sobrevalorada en la nostra societat,  que no es té en compte suficientment el possible risc per una tercera persona i que és inacceptable en la sanitat pública ni privada, fins a qui pensa que, si es van reduint els riscos per tots els implicats i els costos, es podria arribar a considerar un tractament dins la salut pública .

Si prenem com a guia els principis clàssics d’autonomia, no maleficència, beneficència i justícia, hem de dir que el respecte a l’autonomia i a les decisions dels pacients, en aquest cas de la donant i de la receptora, és el principal argument per defensar aquest procediment, si són coneixedores dels riscos a que s’exposen. 

Des del punt de vista de la maleficència, la literatura es centra en provar que el risc és prou baix per qualsevol benefici potencial. En aquest cas el problema afecta sobretot al risc de la donant per al benefici potencial d’un tercer, la receptora. Els riscos potencials s’han de ponderar amb l’autonomia de la donant i el seu dret a triar. Les donants han de ser dones que ja no desitgin o no puguin tenir descendència. Com en altres donacions s’ha d’extremar la seguretat de la seva llibertat al decidir i s’ha d’ evitar coacció emocional. També s’ha parlat del perill de la comercialització d’úters. 

Des del punt de vista de la beneficència, per a la receptora és la finalitat del procediment: l’ocasió d’intentar ser mare, i per la donant el que es deriva d’un acte altruista de gran generositat, en benefici d’una altra dona.

Pot un sistema públic assumir un procediment com aquest, quan no dóna l’abast per atendre altres problemes de malalties més comunes que afecten a molta gent i no per comunes són menys doloroses?

Des del punt de vista de la justícia distributiva i de la equitat és molt discutible si ha d’oferir-se a la cartera de serveis de la sanitat pública, que seria la única manera que fos assequible per a tothom. Pot un sistema públic assumir un procediment com aquest, quan no dóna l’abast per atendre altres problemes de malalties més comunes que afecten a molta gent i no per comunes són menys doloroses? Borrell i Roble⁸ analitzen, en un article recent, aquest problema, que en l’actualitat encara no es planteja però que es preveu en un futur potser no massa llunyà.

El mes  d’octubre de 2020, a l’Hospital Clínic de Barcelona es va fer el primer transplantament d’úter de l’estat espanyol, implantant a una dona l’úter de la seva germana. El transplantament es va fer amb l’aval de la Organització Catalana de Transplantaments (AOT), sense l’aval del Comité de Ética de la Organización Nacional de Transplantes ni de la Comisión de Trasplantes del Consejo Interterritorial, que consideraven que els riscos per a tots els agents, sobretot per a la donant, eren superiors als beneficis d’obtenir una gestació, ja que es tractava d’un òrgan no vital i que, en tot cas era millor fer-ho amb un úter de cadàver. Aquesta opinió coincidia amb l’expressada en el Comitè de Bioètica de la UNESCO l’any 2019. La opinió dels líders del transplantament era que la donació de donant viva era de qualitat millor, es podia programar la intervenció i realitzar les proves de compatibilitat i adequació en millors condicions i disminuir el temps d’isquèmia de l’úter extret. I per tant obtenir els millors resultats, que és el que pot justificar el procediment: fer-lo en les millors condicions per obtenir el benefici esperat. 

És esperable que el progrés de la tècnica redueixi els riscos i faciliti els procediments. En la història del transplantament d’úter les discussions sobre els temes ètics han anat variant, de rebuig del procediment perquè fallava l’implant després del primer l’any 2000, perquè no s’obtenia cap gestació fins el 2011 i perquè no s’obtenia cap naixement fins el 2014, en què es va obtenir el primer. Actualment, la discussió es centra sobretot en la justícia i l’equitat. En revisions posteriors^9,10, es comprova que, malgrat la controvèrsia persisteix, van sorgint opinions que es decanten per pensar que si es van disminuint els riscos de la tècnica, el procediment pot ser acceptable sempre que el consentiment sigui totalment lliure després d’una informació completa i profunda tractada amb els metges i psicòlegs, sobretot per part de la donant. 

Comentari final: 

La medicina requereix recerca i innovació i que els coneixements adquirits redundin en benefici dels malalts el més aviat possible. Generalment en el curs d’una recerca s’adquireixen coneixements aplicables a la millora d’altres problemes de salut i s’ha de tenir en compte que aturar la recerca, a llarg termini és molt més costós, tant en benefici per als malalts com econòmicament. Tota recerca en éssers humans requereix d’ una valoració dels riscos i beneficis. 

En qualsevol cas sembla que en el moment actual no és admissible plantejar-se el transplantament d’úter com un tractament consolidat sinó en el marc d’un projecte de recerca. 

Bibliografia

1- Valle Robles, M.: Gestación subrogada, trasplante de útero y útero artificial: aproximaciones desde el bioderecho. Cuadernos de bioética 2021; 32(105):213-223

2- Singer PA, Lantos JD, Whitington PF, Broelsch CE, Siegler M.: Equipoise and the ethics of segmental liver transplantation. Clin Res 1988; 36: 539–545.

3- Testa, B, Koon, E.C. and Johannesson, L.: Living Donor Uterus, Transplant and Surrogacy: Ethical Analysys According to the Principle of Equipoise. American Journal of transplantation 2017:912-916

4- Bruno, B, and Arora, K S.: Uterus Transplantation: The Ethics of Using Deceased vs. Living Donors. Am J Bioeth. 2018 Jul; 18(7): 6–15.

5- Jacobs et al.: Emotional and financial experiences of Kidney donors over the past 50 years: the RELIVE study; Clin J Am Soc Nephrol 2015;10: 2221–2231, 2015.

6- Menjivar et al.: Assessment of Donor satisfaction as an essential part of living donor kidney transplantation: an elever-year retrospective study. Transp Int 2018; 31:1332-1334.

7- Menjivar et al.: Psichosocial risk factors for impaired health-related quality of life in living kidneys donors: results fron the ELIPSY prospective study. Sci Rep; 2020; 10:21343.

8- Borrell Carrió, F. and Robles del Olmo, B.: ¿Debe el Servicio Nacional de Salud incorporar los trasplantes de útero? El debate entre deseo y necesidad. Bioética y Debate, 2021; 27 (92); 16-19.

9- Ngaage et al.: The changing paradigm of ethics in uterus transplantation: a systematic review. Transpl Int 2020; 33:260-269.

10- O’Donovan, L., Williams, N. J., and Wilkinson, S. Ethical and policy uses raised by uterus transplants. Br Med Bull 2019; 131:19-28.

Per a citar aquest  article: Cusí, M.V., Peri, J.M., Peri, Ll.: Trasplantament d’úter: Aspectes ètics. Bioètica & Debat, 2023; 28(93): 1-10

Publicació Primer Online de la Revista Bioètica & Debat en 1/06/2023

 

TORNAR AL SUMARI