Autonomía en el Final de Vida en Portugal

Autonomy at the End of Life in Portugal
Resumen

El respeto por el principio de autonomía se ha convertido en el principio hegemónico en la práctica de la ética clínica durante el proceso de toma de decisiones. En Portugal, se han diseñado varios instrumentos y leyes con el objetivo de proteger la autonomía de los pacientes en las situaciones de cronicidad y final de vida. Estos instrumentos son útiles para tomar decisiones según las indicaciones previas del paciente, pero se pone de manifiesto en este estudio que existe una deficiencia en la formación médica sobre estas cuestiones.

Abstract

Respect for autonomy has become the hegemonic principle in the practice of clinical ethics in the decision-making process. Consequently, several instruments and laws have been designed to protect patients' autonomy in chronicity and end-of-life situations in Portugal. According to the patient's previous indications, these instruments are helpful for decision-making, but it is clear from this study that there is a deficiency in medical training on these issues.

Publicado
20 | 12 | 2023
Abel Garcia Abejas

Coordinador del equipo Intra-Hospitalar de cuidados paliativos en el Hospital Lusíadas, Lisboa. Portugal
Profesor de bioética y Ética Médica en la FCS da Universidad da Beira Interior (UBI), Lisboa. Portugal
Máster Universitario en Bioética .Institut Borja de Bioética. Universidad Ramon Llull, Barcelona. España
SITT Grupo de Ética (GES)

Joan Bertrán Muñoz

Máster Universitario en Bioética .Institut Borja de Bioética. Universidad Ramon Llull, Barcelona. España
Presidente del Comité de Ética Asistencial en el Hospital Sant Rafael Barcelona

Àngels Salvador Vergès

Máster Universitario en Bioética .Institut Borja de Bioética. Universidad Ramon Llull, Barcelona. España
SITT Grupo de Ética (GES)
Junta directiva de la Sociedad Ibérica de Telesalud y Telemedicina. SITT. España-Portugal

 

 

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Final de vida

INTRODUCCIÓN

El ejercicio de la autonomía fundamenta un terreno ético esencial en la práctica clínica, cada intervención merece ser iniciada solo y ante el consentimiento informado (CI), libre y esclarecido. Este respeto por la autonomía en las situaciones de cronicidad, que nos llevaran al final de nuestras vidas, está relacionado con la toma de decisiones durante todos los momentos de la atención en este proceso de cronicidad.1 De aquí la importancia de obtener consentimiento en cada una de las fases y situaciones del proceso de enfermedad en que sea necesario. La Directiva de Voluntades Anticipadas (DVA) según la ley en Portugal, se refiere al Testamento Vital (TV) y no al registro de las voluntades anticipadas en una planificación avanzada de cuidados (PAC). Esta ley se ha creado en su origen con el objetivo de proteger y respetar la autonomía y representa una extensión del CI cuando por motivos de enfermedad se pierde la capacidad de otorgarlo.2,3 Sin embargo, en varias situaciones es necesaria la decisión por terceras personas, particularmente cuando debido a la enfermedad se pone de manifiesto la pérdida de la competencia para decidir. Esta pérdida de la competencia, que puede ser solo la pérdida de la capacidad de comunicación, es muy frecuente en el final de la vida, tanto por las alteraciones cognitivas que esta fase acarrea, limitando parcialmente la competencia, como por la naturaleza de la enfermedad y por la complejidad del tratamiento en la enfermedad crónica, ya sea curativo o paliativo, siendo una característica de la perdida de la competencia, la perdida de la capacidad para comunicar sus preferencias. Por todos los acontecimientos que acompañan a la cronicidad se precisa de una capacidad plena para la toma de decisiones. 

Cronicidad

Los aspectos éticos relacionados con el respeto de la autonomía en la cronicidad1 son de gran importancia. Entendemos por cronicidad “el conjunto de los problemas de salud crónicos y de los efectos que producen sobre las personas o sobre grupos poblacionales, en su entorno, en el sistema sanitario y en la sociedad en general”. La frecuencia de situaciones de cronicidad se ve aumentada por el perfeccionamiento en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades, la mejora de la calidad de vida y el aumento de la esperanza de vida. Por desgracia, en el contexto portugués y no solo, sino sobre todo, en la atención al final de vida como consecuencia de esta cronicidad, el principio de respeto por la autonomía parece ser conculcado con frecuencia.6 Pero este principio no es el único que se ve afectado en la práctica médica a la que asistimos hoy, una práctica que no se inicia con el consentimiento informado y que favorece menor respeto a otros principios, como el de la beneficencia, con intervenciones que parecen representar la futilidad terapéutica, mejor denominada como terapéutica no adecuada14–17 y la no maleficencia, como en intervenciones en las que la obstinación terapéutica genera sufrimiento físico, psicológico y espiritual.4 

Por desgracia, en el contexto portugués y no solo, sino sobre todo, en la atención al final de vida como consecuencia de esta cronicidad, el principio de respeto por la autonomía parece ser conculcado con frecuencia

Una de las especialidades más informadas y mejor formadas sobre estos aspectos, es la Medicina General y Familiar (MGF)4. Es de suma importancia la educación de los médicos sobre la toma compartida de decisiones, en todos los actos médicos, pero también en la atención a la cronicidad y en el final de vida.7 Como muestra el trabajo de Jennings, Callahan y Kaplan de 1988, publicado en el Hastings Center Report sobre el fenómeno elderly boom, derivado del baby boom de la segunda mitad del siglo XX, que se prevé para la segunda mitad del siglo XXI.1 Es importante que los conceptos estén claros y no confundir la terminología, sobre todo cuando se habla de capacidad, competencia, autonomía y libertad, es necesario que no nos lleven a errores y sobre todo a no etiquetar de incapacidad a un paciente competente. 

Aspectos Legales 

En Portugal, en materia de cuidados al final de vida, existen leyes que proporcionan herramientas legales para la orientación y gestión de cuidados:

•    Lei n.º 15/2014 de 21 de março - “Direitos e deveres do utente dos serviços de saúde”.
•    Lei n.º 31/2018 de 18 de julho - “Direitos das pessoas doentes em fim de vida”.
•    Portaria nº 96/2014 de 5 de maio da Lei n 25/2012 de 16 de julho, establece el régimen de las directivas anticipadas de voluntad en materia de cuidados de salud, y sobre la forma de testamento vital, que también regula el nombramiento del procurador de cuidados y crea el RENTEV. 

De esta manera se ejerce el derecho a la autonomía como está definido en la Declaración de la Bioética y los Derechos Humanos de Oviedo. Portugal subscribió este convenio en 2005. Este derecho se recoge especialmente en el: Articulo 5 – “Autonomia e Responsabilidade Individual”.

En Portugal el número de registros en el Registro Nacional do Testamento Vital (RENTEV), que son voluntarios, ha disminuido en los últimos años, como consecuencia de la discusión en el parlamento de la despenalización de la eutanasia y la muerte médicamente asistida, que no fueron despenalizados. Por tanto, el RENTEV está lejos de las expectativas generadas en su creación, así como de su finalidad. 

Justificación 

En una sociedad que oculta y niega la muerte, es de suma importancia la educación de los médicos sobre la toma compartida de decisiones en el final de vida.8 En realidad, los médicos son el reflejo de la sociedad de dónde vienen, y esta sociedad actual no habla de la muerte.  Es difícil entender este concepto de decisiones compartidas en el final de vida, cuando no compartimos otras decisiones a lo largo de la misma. Pero sí podemos compartir las que se toman en los procesos de enfermedad crónica e incurable, por lo tanto, en la cronicidad. Sería interesante pensar en un modelo continuo de decisiones compartidas a lo largo de toda la relación clínica, especialmente en estas situaciones de cronicidad. Para ello, parece necesario aclarar a todos los prestadores de cuidados en el ámbito sanitario los conceptos: de libertad, de autonomía, de capacidad y de competencia en la decisión. 

Sería interesante pensar en un modelo continuo de decisiones compartidas a lo largo de toda la relación clínica, especialmente en estas situaciones de cronicidad. Para ello, parece necesario aclarar a todos los prestadores de cuidados en el ámbito sanitario los conceptos: de libertad, de autonomía, de capacidad y de competencia en la decisión

Conocer las estrategias a disposición del médico en Portugal y la forma en que se puede establecer la relación, los valores de la historia o cómo usar y fomentar el desarrollo de los nuevos mecanismos en el contexto portugués, que reciben el nombre de directivas anticipadas de voluntad (DAV), o instrucciones previas, y la planificación anticipada de cuidados (PAC). 

Estado de la Cuestión 

En la atención sanitaria actual, los tratamientos están fragmentados entre las diferentes especialidades y se usan de forma inacabable hasta llegar a la obstinación, por un déficit de formación en medicina paliativa, incluyendo las habilidades en la comunicación. Son muchos los factores que influyen en la toma de decisiones, pero una de las barreras es el propio médico, su especialidad, su experiencia y su propia creencia. Uno de los aspectos más difíciles, es saber el momento en que se debe dar paso a la limitación. Es difícil hablar de la limitación con un paciente cuando está sano, pero por lo menos debemos hacerlo cuando se detecta una situación de riesgo. Si lo hacemos precozmente nos permite planificar los cuidados, y resolver los posibles conflictos éticos al final de vida antes de que se presenten. 

Existen varios instrumentos de identificación clínica de la situación de final de vida, como por ejemplo el test NECPAL,10 que ayuda a detectar los pacientes cuando aún son competentes y tienen capacidad para decidir. Son pacientes con pronóstico de vida limitado y pueden morir pronto, según el estadio clínico. Esta situación también ha suscitado algunas cuestiones éticas sobre la incorporación temprana de los pacientes a un enfoque paliativo y que esto no se vea como una pérdida de oportunidades de tratamiento.  Este instrumento permite identificar pacientes con necesidades paliativas, pero es una herramienta limitada para el pronóstico. Contamos con otro instrumento similar, creado por el grupo de investigadores de la Universidad de Edimburgo, conocida como SPICT.11 La experiencia con ambas escalas demuestra que continúa siendo la intuición del profesional sanitario, ya sea médico o enfermera, la que reconoce mejor la proximidad de la muerte. 

Está demostrado que los cuidados paliativos de inicio temprano son la vía adecuada y son mucho más efectivos. El respeto por la autonomía se ha convertido en uno de los ejes principales en los cuidados de salud

Está demostrado que los cuidados paliativos de inicio temprano son la vía adecuada y son mucho más efectivos. El respeto por la autonomía se ha convertido en uno de los ejes principales en los cuidados de salud. Existen otras barreras como son las del lenguaje y que también precisan de ser ajustadas.

Actualmente, la base de la toma de decisiones es el consentimiento informado (CI), que no es únicamente un documento por imperativo legal, sino que incluye un proceso de información y decisión, que cumple con las condiciones del respeto por el principio de autonomía.1

La diferencia entre capacidad total o parcial y la competencia, puede ser variable y dinámica, no es dicotómica y para valorar este aspecto existen escalas que fueron creadas para ayudar a su evaluación, como el test de MacCAT-T.12

Fundamentación ética 

Principialismo: En el siglo XX, el concepto de "principialismo" se aplicaba a la mayoría de los modelos que surgieron y aun se aplican a partir de la obra clásica de Tom L. Beauchamp y James F. Childress "Principios de Bioética" (PBE) (1979) y sus ediciones posteriores.
Desde su origen y por primera vez en un documento público se identificaron tres principios generales para un modelo ético en EE. UU.:

•    Respeto por las personas
•    Beneficencia, que posteriormente incluiría el principio de no maleficencia
•    Justicia.

Hablamos del Belmont Report (BR) (1978). BR e PBE son obras coetáneas, pero no dependen una de la otra. La PBE tiene su vida propia y ha evolucionado en estos últimos 40 años. 

Toda ética presupone una fundamentación antropológica antes de responder, hacer u omitir, y se debe utilizar el diálogo global para no caer en el relativismo moral. En su evolución surgen dos conceptos: 

La Moralidad común: Este concepto fue incluido por los autores en su última edición del PBE y señala que es necesario la existencia de unos principios nucleares para cualquier paradigma moral aceptable para una vida en común y que reconozcan algunas normas que sean vinculantes. En la sociedad actual, plural y globalizada, es importante establecer unos mínimos morales que permitan la convivencia y como vimos, una de las grandes barreras en la génesis de la PAC es la diferencia cultural. 

Proceso reflexivo:  La justificación moral no depende solo de una moralidad general y se debe someter a un proceso reflexivo. Como fue definido por J. Rawls, es preciso establecer un equilibrio entre los diferentes componentes, con juicios ponderados y equilibrio reflexivo. Para la elección de estos juicios ponderados es necesario que las personas tengan unas características epistemológicas que les permitan acceder a estos juicios. El DVA en su génesis nace para facilitar el respeto de la autonomía y desde esta corriente se ha establecido en la práctica de la bioética aplicada en la clínica. 

Consentimiento y final de vida: Son tres los pilares que sustentan el consentimiento informado:

•    La capacidad para el consentimiento
•    Información adecuada a la persona enferma 
•    El derecho a aceptar o rechazar un tratamiento

La planificación anticipada de cuidados es una práctica que debería dar paso a la construcción de los documentos de directivas de voluntades anticipadas DVA

Es muy importante destacar que las personas en situación de final de vida presentan una mayor vulnerabilidad, con una pérdida de la capacidad de expresar su voluntad, pero no por ello pierden su autonomía o su dignidad. 

Las herramientas con las que podemos contar actualmente para la protección de la autonomía al final de la vida no han demostrado ser muy útiles, pues no se usan en la práctica clínica diaria. Estos instrumentos de protección del principio de autonomía acaban siendo maleficentes y pueden llegar a un efecto neutro o incluso negativo:

•    No se construye en la relación con el otro. 
•    Es visto como algo dicotómico y no dinámico. 
•    Es más una herramienta de gestión.
•    Las voluntades de hoy puede que no tengan que ver con las voluntades futuras.

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Cuáles son las dificultades para la realización de los DVA? 

Hipótesis de trabajo:

El documento DVA/TV no es utilizado por los médicos, ni como instrumento de gestión, ni como elemento integrativo de la PAC.

OBJETIVOS

Principal 

Averiguar el conocimiento y uso del TV/DVA por parte de los médicos en Portugal

Secundarios 

-    Conocer las dificultades que encuentran los médicos con el actual DVA 
-    Identificar las necesidades de formación. 
-    Conocer en qué circunstancias se otorga el TV.

METODOLOGÍA

Este estudio es transversal, observacional, descriptivo, cuantitativo y cualitativo, realizado en Portugal Continental durante el mes de diciembre de 2018.  El método de realización de la muestra fue probabilístico, como una muestra aleatoria simple. Mediante un cuestionario hecho sin base en alguna metodología establecida. El tamaño de la muestra fue de 115 respuestas válidas. Los datos fueron registrados y almacenados en una hoja de cálculo y  analizados en el software estadístico SPPS (VI_25). 
Los métodos estadísticos utilizados fueron, en primer lugar, un análisis descriptivo dirigido a caracterizar la muestra, con medidas de tendencia central y dispersión, test de normalidad y homogeneidad de las varianzas, y test estadísticos, test binomial, t, F, ANOVA, Chi-cuadrado para encontrar relaciones entre las características de nuestra muestra, a las respuestas de las diferentes cuestiones de nuestro estudio y a partir de los datos obtenidos poder sacar nuestras conclusiones. El nivel de significancia empleado fue de 5%.
 
Población

La población que fue objeto de estudio está constituida por los médicos que ejercen su especialidad en las diferentes unidades del “grupo José de Mello Saúde (JMS)”, “Confederación y Unión Fabril (CUF)”, población accesible y a los cuales se dirigió este estudio. 

Muestra aleatoria

Para este estudio fue recogida una muestra de 115 sujetos cuyas respuestas fueron validadas y representativas de nuestra población objeto. Los datos recogidos para nuestro estudio fueron recogidos a través de las respuestas a un cuestionario de elaboración propia, sin metodología publicada y realizado aleatoriamente con 12 preguntas, enviado por e-mail institucional del grupo JMS y de la “Academia CUF”.

Caracterización de la muestra

La muestra está constituida mayoritariamente por mujeres, una fuente del Instituto Nacional de Estadística (INE) refiere que, en 2017, el 55% de los médicos en Portugal son mujeres. A pesar de que en nuestra muestra el porcentaje es superior, podemos afirmar que no existen evidencias estadísticamente significativas de que él % de mujeres que ejercen medicina en 2019 sea mayor en relación con la fuente de 2017 (p>0,10).

Para caracterizar mejor nuestra muestra, efectuamos varias pruebas para verificar la independencia de las variables, definidas en una escala nominal mediante la prueba del chi-cuadrado. La muestra es superior a 30 y más del 80% (con el recuento cruzado) de las tablas son superiores a 5, todas ellas también son superiores a 1. Al cruzar las variables (cualitativas en una escala nominal) Género y Unidad CUF (donde ejerce la actividad), comprobamos que existe independencia entre ambas. Es decir, tanto hombres como mujeres de las diferentes unidades CUF mostraron la misma disponibilidad para responder a la encuesta (Q = 0,41; p> 0,05). 

RESULTADOS

El número de médicos de las diferentes especialidades que forman parte de la muestra es muy parecido, 40 Medicina General y Familiar, 35 de especialidades Médicas y 40 Médico-Quirúrgicas.

El número de médicos de las diferentes especialidades que forman parte de la muestra es muy parecido, 40 Medicina General y Familiar, 35 de especialidades Médicas y 40 Médico-Quirúrgicas. El promedio de edades de los médicos es de 51 años (promedio ± DP = 50,56 ± 10,84) de 27 a 69 años. En las mujeres, que respondieron a la encuesta el promedio de edades es de 47,7 años (promedio ± DP = 47,7 ± 10,08) y en los hombres el promedio de edades es de 55 años (promedio ± DP = 55 ± 10, 59). En el caso de las varianzas (F = 0,15, p> 0,05), la diferencia de edades se considera estadísticamente significativa (t = 3,72; p <0,01). En promedio, en la población médica, los hombres son más viejos que las mujeres. Si estudiamos la edad de los médicos por unidad CUF verificamos que son muy similares. Podemos concluir que no hay diferencias en las edades de los médicos en las diferentes unidades CUF (F = 2,27; p> 0,10). En la CUF Descobertas, CUF Tejo y CUF Norte el promedio de edades de los médicos que respondieron a la encuesta, son respectivamente 49 años (promedio ± DP = 49,25 ± 10,05), 53 años (promedio ± DP = 50,55 ± 11, 86) y 48 años (media ± DP = 48,15 ± 10,50).
No hay diferencias entre las edades de los médicos de las diferentes especialidades (F = 1,34; p> 0,05). 

Relación entre las respuestas y las características de la muestra

Algunas de las preguntas de la encuesta están relacionadas con las características de los sujetos que constituyen la muestra. La prueba efectuada fue la prueba de Pearson, Chi-cuadrado para la independencia de dos variables cualitativas definidas en una escala nominal y/o ordinal, organizadas en una tabla de contingencia con ambas variables marginales variables. 

¿Ha oído hablar sobre la historia de valores? Vs. especialidad 

En esta consulta la diferencia se considera estadísticamente significativa (Q = 6,18, p <0,05). Por lo tanto, existe una relación entre la especialidad y la consulta y el porcentaje de los que respondieron afirmativamente es significativamente mayor en los médicos MGF que en los de las especialidades médicas. Lo que lleva a concluir que estos son más sensibles e interesados en el tema que los de otras especialidades médicas.

¿Es habitual hablar sobre el TV con sus pacientes? Vs. unidad CUF

Considerando las respuestas a esta pregunta por Unidad CUF, el número de médicos que ya había hablado del TV a sus pacientes es superior al esperado en la Unidad CUF Tejo, siendo inferior al esperado en las unidades CUF Descobertas y CUF Norte. En esta consulta la diferencia se considera estadísticamente significativa (Q = 7,16, p <0,05). La CUF de tejo era la única que tenía una unidad de cuidados paliativos. 

¿El TV debe ser considerado en la relación médico-paciente o también en la relación enfermero-paciente? Vs especialidad

Existe por ello una opinión muy diferente entre los MGF y los de médicos de las especialidades quirúrgicas con relación a si debe ser considerado el TV. 

El número de médicos que considera que el TV debe ser considerado solo por la relación médico-paciente es significativamente inferior al esperado en los médicos de MGF y significativamente superior al esperado en los médicos de las especialidades quirúrgicas. En esta consulta la diferencia se considera estadísticamente significativa (Q = 9,49, p <0,05). Esta debería surgir en los cuidados de atención primaria, pero aún está lejos de ser una realidad. 

DISCUSIÓN

A pesar de que la gran mayoría no habla ni con sus pacientes ni ha oído hablar en el RENTEV considera importante elaborar su propio TV/DVA.  Algunas de las preguntas de la encuesta están relacionadas con las características de los sujetos que constituyen la muestra. La prueba realizada fue la prueba de Pearson, Chi-cuadrado para la independencia de dos variables cualitativas (definidas en una escala nominal y/o ordinal) organizadas en una tabla de contingencia con ambas variables marginales variables. La mayoría de los médicos que ya han oído hablar de la Historia de Valores, son de MGF. Son también los médicos de MGF que creen que el TV debe ser considerado no solo en la relación médico-enfermo, sino también en la relación enfermero-enfermo lo que no es correcto, pues a pesar de todo, es en el contexto médico que se debe de hacer esta gestión.

En cambio, los médicos de especialidades médicas, la mayoría nunca ha oído hablar de la Historia de Valores. Los médicos de las especialidades quirúrgicas son los que en mayor número afirman que el TV se debe de realizar en el gesto clínico en el contexto de la relación médico-paciente. Por lo descrito en los resultados, está claro que la atención al final de vida exige del médico una sólida formación ética, así como rectitud moral y ser experto en humanidades. 

Los MGF a pesar de todo son los más informados, como era de esperar y son los que responden en mayor número que conocen el instrumento y que lo usan, que saben lo que es el DVA y entienden lo que es la historia de valores del paciente. Así, el papel del médico de familia en la PAC es fundamental por la cercanía, la accesibilidad tanto al enfermo, como a la familia, al entorno, y por el conocimiento de sus creencias, de sus valores y de la evolución del cuadro clínico. 

La consulta de atención primaria resulta el lugar adecuado para ir discutiendo estos aspectos y el MGF puede iniciar este proceso de reflexión y así los pacientes crear su DVA4. 

Los DVA no son práctica habitual en nuestra sociedad y las instituciones los deberían fomentar, ya que el respeto por la libertad, la autonomía de las personas y los derechos del paciente constituyen el eje básico de las relaciones asistenciales4. Desde nuestro punto de vista se ha legalizado demasiado y se ha le ha dado un carácter judicial, vacío de contenido en su fundamentación y en su objetivo. En la relación de aproximación con el MGF, no está clara la utilidad del DVA y esta debería estar bien fundamentada y, sobre todo, no ser dicotómica, sino muy dinámica. 

Es necesario que la planificación se construya en la base de la narrativa y la historia de valores del paciente. Y como vemos, la actitud de los médicos no es homogénea.3

Este proceso es deseable que no sea un proceso puntual, sino un proceso que acompañe en toda la trayectoria clínica del paciente y sobre todo en el fin de vida.3 Existen muchas barreras para la gestión de cuidados en final de vida, pero principalmente la familia, la cultura, la religión y la propia formación de los médicos en las cuestiones de fin de vida son manifiestas. 

CONCLUSIONES

•    Hablar de TV se relaciona con el momento de últimos días y en fases muy avanzadas de la enfermedad. Debe ser un instrumento a posteriori y no a priori en la relación del médico con su paciente.
•    Los médicos no hablan de la muerte, es preciso crear una cultura para abordar este tema.
•    Hay un campo muy fértil en los MGF para el desarrollo y para el cambio de este paradigma. 
•    Es importante la formación, y la implementación de los temas de final de vida y de ética clínica en los currículos universitarios.
•    A pesar de la preocupación individual de los médicos, sobre los cuidados al final de vida, esta preocupación no aparece en su práctica diaria. 
•    Está claro que nuestra autonomía está limitada por la autonomía del otro, como también lo está nuestra libertad. 
•    Es la autonomía, el principio de la de la libertad moral independiente y debe ser respetada por los que defienden otras posiciones de otros sistemas de referencia moral. 
•    El médico no es agente absoluto, de esta forma el paciente cuando ya ha sido informado puede ejercer su autonomía en la elección de sus opciones, que son aquellas que el médico interpreto más adecuadas. 
•    La autonomía no es un principio absoluto ni el médico una autoridad omnipotente, es imprescindible construir la relación mediante el diálogo y alcanzar una posición de equilibrio, negociando la libertad y la autonomía en la relación que se establece del yo para con el otro. 
•    Toda la información y las decisiones deben ser compartidas y clarificadas de forma mutua. 

Abreviaturas

DVA: Directivas Anticipadas de voluntades
TV: Testamento Vital
PAC: Planificación Anticipada de Cuidados
MFG: Médico de Familia Generalista
RENTEV: Registro de Voluntades Anticipadas de Ciudadanos
CUF: Confederación y Unión Fabril
HV: Historia de Valores
CI: Consentimiento Informado
PBE: Principios de Bioética 

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Para citar este artículo: García Abejas, A. Bertrán Muñoz, J, y Salvador Vergès, Àngels. Autonomía en el Final de Vida en Portugal. Bioètica & debat, 2023; 28(94): 1-14.

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