Competencia, autonomía y demencia

Descripción del caso

Se trata de una paciente de 80 años con los antecedentes personales siguientes: exenolismo, deterioro cognitivo y trastornos de la conducta con componente psiquiátrico sin etiquetar. No hay alergias medicamentosas conocidas.

Historia social. Mujer separada con una hija con la cual no tiene ningún tipo de relación. Tiene expediente abierto en los servicios sociales del municipio. Hace años estuvo ingresada en una residencia geriátrica de donde se tuvo que marchar por diferentes problemas de comportamiento. Ha estado viviendo en diferentes habitaciones alquiladas. Desde Servicios Sociales se la ha ayudado a pagar diferentes alojamientos, pero la paciente presenta trastornos de conducta importantes y siempre ha acabado yéndose y durmiendo en la calle. Según la trabajadora social (TS) del municipio, la señora estaba cada vez más desorientada. La TS del municipio, en contacto con el equipo de trabajo social del hospital de agudos, pedía una valoración del estado cognitivo de la paciente en el supuesto de que tuviera la necesidad de ser atendida en urgencias, puesto que no aceptaba ningún control a nivel ambulatorio.

En mayo de 2018, la policía la llevó a urgencias al encontrarla viviendo sola en la calle, en condiciones de higiene muy deficitarias y desorientada. Se procedió al ingreso de la paciente en el hospital de agudos donde se descartó patología orgánica reversible y se orientó el caso como demencia (MEC: 9, GDS: 6) vs. patología psiquiátrica, y se hizo la derivación de la paciente al centro sociosanitario de referencia.

Enfermedad actual. El día 24 de mayo de 2018 ingresó en la unidad de psicogeriatría del centro sociosanitario. En el mes de septiembre los profesionales que la atendían objetivaron una tumoración mamaria por lo cual se derivó a consultas externas (CE) de la Unidad Funcional de Mama (UFM).

CE de la UFM. Exploración: consciente pero desorientada. Mama izquierda: zona reprochada a cola axilar que invade piel de unos 2 cm. Limitación de la movilidad de brazo que dificulta la palpación axilar.

Pruebas complementarias. Ecografía mamaria y mamografía. Los resultados, tanto de la ecografía como de la mamografía, concluyen que se trata de un tumor sugestivo de malignidad de categoría BI-RADS 5, en la cual está recomendada la realización de una biopsia con sedación.

Identificación del conflicto ético

El conflicto ético viene generado por la falta de competencia de la paciente para tomar decisiones y por el hecho de que la paciente no cuenta con ningún familiar responsable ni está incapacitada legalmente. En esta situación, los profesionales que la tratan se encuentran con la duda ética de si es adecuado realizar la biopsia con sedación sin el consentimiento de la paciente.

Deliberación

Problemas

- Falta de competencia de la paciente para tomar decisiones. El principio de autonomía se ve afectado, puesto que la paciente sufre una demencia en fase avanzada que le impide tomar decisiones con autonomía. No está incapacitada legalmente y no tiene el apoyo de ningún familiar. Por lo tanto, la paciente no es competente para tomar decisiones.

- No tiene tutor legal, puesto que no está incapacitada, por lo tanto, los profesionales se ven en la situación de tener que tomar la decisión que puede mejorar la calidad de vida de la paciente.

Diferentes cursos de acción

- No practicar la biopsia: según el principio de no-maleficencia, no obtener el diagnóstico mediante la biopsia nos impide indicar un tratamiento que podría mejorar su calidad de vida. 

- ¿Hay algún tratamiento no invasivo que pudiera tolerar la paciente, teniendo el resultado de la biopsia? Sí, pero hay que realizar la biopsia para filiar el tumor y establecer el tratamiento.

- Hacer la biopsia se podría considerar maleficente por los riesgos que comporta la anestesia? No podemos considerar maleficente hacer la biopsia porque observamos que es claramente beneficioso para la paciente: basándonos en el principio de beneficencia, ponderando los riesgos y beneficios, y teniendo en cuenta la información de los profesionales expertos (ginecóloga y anestesióloga). Poder realizar la biopsia y filiar el tipo de tumor permitiría disponer de un diagnóstico para indicar un tratamiento no invasivo que puede mejorar su calidad de vida.

- Hacer la biopsia a la paciente: según el principio de justicia, la actuación es equitativa puesto que se dan a la paciente las mismas oportunidades que a cualquier otro paciente competente.

Recomendaciones

Es aconsejable realizar la biopsia bajo anestesia, para obtener un diagnóstico que nos permita la posibilidad de indicar un tratamiento no invasivo que puede mejorar la calidad de vida de la paciente. 

El hecho de disponer de un diagnóstico nos ayudará a elaborar el plan terapéutico tanto en el presente como en el futuro, en las posibles complicaciones.

No es recomendable, en el contexto de la paciente, realizar tratamientos invasivos que resultarían agresivos y que no aportarían ningún beneficio en su calidad de vida.

El riesgo que puede comportar realizar la biopsia con anestesia es menor al beneficio que supondrá tener un diagnóstico, que puede darnos la opción de iniciar un tratamiento no invasivo que puede mejorar la calidad de vida de la señora.