La comunicación médico-paciente. La visión desde ambos lados

Resumen

En este artículo, se analiza cómo debe ser el proceso de comunicación entre médico y paciente. Se justifica por qué es importante comunicar bien y se describen los elementos esenciales de un buen proceso de comunicación. Se constata que, en este proceso bidireccional, si una de las dos partes no comunica bien, esto afectará a los resultados clínicos del paciente. Finalmente, se tratan algunos de los aspectos éticos de la comunicación entre el profesional y el paciente.

Publicado
18 | 7 | 2024
Alberto Jovell Fernández

Doctor en medicina y cirugía, en sociología y ciencias políticas. Especializado en medicina preventiva y salud pública, fue Director General de la Fundación Josep Laporte. Así mismo, fue presidente del Foro Español de Pacientes, miembro del Consejo Directivo del Foro Europeo de Pacientes, del Consejo de la Profesión Médica de Catalunya y del Comité de Bioética de Catalunya.

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Bioètica & Debat

1. El proceso de comunicar

Una buena comunicación médico-paciente incluye, esencialmente, el hecho de que el paciente, al final de la visita médica, pueda responder con precisión a la información que le ha sido proporcionada durante la misma. Para ello, los médicos tendrían que haber recibido la formación necesaria para comunicar con el paciente y deberían disponer de suficiente tiempo para interactuar con ellos. El tiempo de duración de la visita es esencial para conseguir una buena comunicación.

El proceso de comunicar implica que los pacientes son capaces de formular todas las preguntas que les permitan clarificar las dudas sobre su salud y que están en condiciones de interactuar con los profesionales sobre los diferentes cursos de acción diagnóstica y terapéutica

El proceso de comunicar implica que los pacientes son capaces de formular todas las preguntas que les permitan clarificar las dudas sobre su salud y que están en condiciones de interactuar con los profesionales sobre los diferentes cursos de acción diagnóstica y terapéutica. Ello supone, aparte de disponer del tiempo necesario para llevar a cabo esta conversación terapéutica, un modelo de paciente con la formación necesaria para estar en condiciones de preguntar las cuestiones más relevantes sobre su salud y, sobre todo, para proporcionar la información que pueda ser más útil a sus médicos para tomar las decisiones clínicas que contribuyan a la mejora o a la resolución de sus problemas de salud. Un paciente que reúne estas condiciones debe tener un buen nivel de conocimiento y competencias en salud. Además, no debe sentirse intimidado durante la consulta médica. Muchos pacientes se bloquean en la visita médica, bien sea porque no han establecido aún una relación de confianza con el médico o porque se sienten intimidados por la situación y el lugar. Es importante destacar que los pacientes acuden a los servicios de salud forzados por las circunstancias, no por voluntad propia y, con indiferencia del trato recibido, suelen sentirse incómodos. Los pacientes suelen entrar en los centros de salud y en los hospitales con la firme idea de salir lo más rápido posible del lugar. Si a ello se une un entorno de presión asistencial, en el que se percibe la necesidad de expresar y de realizar la consulta de forma rápida, los pacientes encuentran pocas oportunidades de establecer una buena comunicación. Esta situación se agrava si no se ha desarrollado a lo largo del tiempo un suficiente número de interacciones con el profesional que permitan establecer una relación de confianza mutua. Exponerse a diferentes profesionales merma la capacidad de comunicación de los pacientes con sus médicos.

El sistema sanitario tiene un gran reto en la necesidad de confrontar esta tendencia emergente, favorecido por el acceso universal a contenidos de salud mediante Internet, de atender de forma apropiada las nuevas demandas de comunicación asociadas a un modelo de paciente más activo

Otro aspecto importante a destacar en la relación médico-paciente es la tipología de paciente que acude a las consultas. En España, la mayoría de los pacientes son mayores de 65 años, están afectados por diferentes condiciones clínicas y expuestos a múltiples pruebas diagnósticas y terapéuticas. Este modelo de paciente adopta una actitud pasiva y de resignación frente al profesional que le atiende, por lo que el peso del proceso comunicativo va a radicar en la capacidad del profesional para liderar el proceso de comunicación y para obtener el mejor resultado del mismo. En contraposición, cada vez es más frecuente la aparición de un nuevo modelo de paciente más activo que intenta participar en el proceso de comunicación con los profesionales aportando información y buscando clarificación a las cuestiones que más le preocupan sobre su salud –pacientes jóvenes o de alto nivel educativo– o la de sus dependientes –hijos o padres enfermos–. El sistema sanitario tiene un gran reto en la necesidad de confrontar esta tendencia emergente, favorecido por el acceso universal a contenidos de salud mediante Internet, de atender de forma apropiada las nuevas demandas de comunicación asociadas a un modelo de paciente más activo.

2. ¿Por qué es importante comunicar bien?

La consulta médica en nuestra cultura es la principal tecnología diagnóstica y, por lo tanto, la diferencia entre una buena y una mala comunicación puede resultar en la diferencia existente entre una atención adecuada y efectiva a un problema de salud. De esa comunicación, dependerá la realización o no de otras pruebas diagnósticas, la prescripción de terapias efectivas y la programación de más visitas. De hecho, cuando se alega que la media de visitas en España a médicos de atención primaria se encuentra entre las más altas de los países de la OCDE, se tendría que ajustar el número de visitas a la duración de las mismas, la calidad del proceso de comunicación y el nivel de competencias en autocuidado del paciente. Un claro ejemplo de esta situación sería el manejo de la diabetes tipo 2 en atención primaria.

Una visita adecuada en términos de efectividad requiere la capacidad de informar y comunicar a un paciente afectado de diabetes, recién diagnosticado, sobre la enfermedad, la dieta, el ejercicio físico, el control de la glucemia, los riesgos de complicaciones, el manejo de síntomas y los diferentes tratamientos disponibles. Comunicar toda esta información teniendo en cuenta los estilos de vida habituales del paciente, las preferencias y la actitud hacia el riesgo que éste vaya a adoptar y su conocimiento del proceso requiere cinco elementos. 

Se precisan varias visitas médicas para consolidar un proceso de comunicación en el que el profesional entienda los valores y preferencias de los pacientes

El primero de ellos es tiempo. Se precisan varias visitas médicas para consolidar un proceso de comunicación en el que el profesional entienda los valores y preferencias de los pacientes, por un lado, y sea capaz de comunicar la información necesaria sobre el proceso clínico. Es difícil comunicar todos los objetivos terapéuticos que se quieren alcanzar, valorando a la vez las peculiaridades de los pacientes, en una sola visita médica.

Un segundo elemento a destacar es la coordinación entre los diferentes profesionales implicados, de forma que se comuniquen de manera clara y directa informaciones que no entren en contradicción y no creen confusión en los pacientes. En condiciones clínicas complejas, como son el tratamiento de la diabetes o de determinados tipos de tumores, resulta crucial que los pacientes tengan un referente profesional del proceso de comunicación. En oncología, esta figura debería recaer en el denominado oncólogo tutor. 

Un tercer elemento esencial en el proceso de comunicación es la capacidad, medida por los conocimientos y competencias que tienen los pacientes, para cuidar de su propia salud y seguir las instrucciones de los profesionales. En el caso de la diabetes, la presencia o ausencia de estas capacidades determinan, no sólo los resultados clínicos obtenidos, sino la adopción de tratamientos de mayor complejidad, donde la implicación del paciente es clave en un correcto manejo de los niveles de glucemia. 

Un cuarto elemento importante y poco considerado es la preparación que realizan los pacientes de la visita médica. La adopción de toolkits y estrategias de preparación de la visita médica, como las existentes en www.universidadpacientes.org, www.pacientesconcancer.es, pueden ser de gran ayuda para enseñar a los pacientes cómo afrontar la visita médica: qué preguntas realizar, cómo tomar notas durante la visita y qué hacer después de la visita. 

Finalmente, un quinto elemento sería la evaluación y la formación de competencias en comunicación de los profesionales.

La comunicación es un proceso bidireccional, en el que ambas partes, los profesionales y los pacientes, aportan conocimientos y experiencia

Bajo estos cinco elementos, subyace la idea de que la comunicación es un proceso bidireccional, en el que ambas partes, los profesionales y los pacientes, aportan conocimientos y experiencia. Si una de las dos partes no comunica bien, difícilmente la atención médica podrá obtener en el paciente individual los resultados clínicos deseados. 

3.Aspectos éticos de la comunicación entre profesional y paciente

El caso expuesto en el apartado anterior sobre el paciente afectado por diabetes pone en evidencia las consecuencias morales de una deficiente comunicación. Estas consecuencias pueden diferenciarse en dos grandes áreas. La primera incluiría las consecuencias de una mala comunicación en los resultados clínicos obtenidos, de manera que, paradójicamente, una atención sanitaria diseñada para proporcionar el bien pueda resultar perjudicial para la salud. En el caso de la diabetes, los profesionales deben valorar cuáles son los factores que producen un mal control de la glucemia, medida por una hemoglobina glicosilada igual o superior a 7, y si esto es debido a problemas de comunicación con los pacientes o a opciones personales relacionadas con estilos de vida adoptados por pacientes adecuadamente informados.

Otro elemento ético a tener en cuenta son los problemas en la equidad y la eficiencia que se pueden generar como consecuencia de una comunicación deficiente. En este sentido, la equidad puede verse afeada si, a igual dedicación de tiempo profesional, los pacientes presentan desigualdades en su capacidad de comunicar con los profesionales y en su preparación para el autocuidado y el manejo de su enfermedad. Esta situación condiciona la necesidad de que los profesionales enfoquen un mayor esfuerzo comunicador hacia aquellas personas que tienen, a priori, una mayor dificultad para entender o seguir las indicaciones de los profesionales. Este proceso de discriminación positiva permite derivar a pacientes específicos hacia actividades tuteladas o de educación en competencias para la salud, como por ejemplo los programas de formación de pacientes expertos o especialistas.

La efectividad de la atención sanitaria también puede verse interferida por una comunicación inapropiada. Un ejemplo reciente de esta situación ha sido la baja proporción de personas incluidas en las indicaciones de riesgo que se vacunaron del virus de la gripe A. Otro ejemplo de comunicación deficiente es el bajo cumplimiento terapéutico que existe en la atención primaria, sobre todo en condiciones clínicas únicas, como son la diabetes, el asma o la prevención de enfermedades cardiovasculares. 

Es escasa, en nuestro entorno, la investigación que proporcione información sobre la resistencia de determinadas personas a la adopción de estilos de vida saludables, a pesar de ser conscientes de la patogenicidad de los mismos. Destaca el elevado porcentaje de personas que fuman, especialmente entre los jóvenes. Tampoco existe investigación relevante en la probable asociación entre una comunicación deficiente y sus consecuencias en la salud.

No cabe ninguna duda de que la comunicación es una de las asignaturas pendientes en la formación de pregrado y en el día a día de la práctica profesional

Un segundo nivel de aspectos éticos está relacionado con la forma y las condiciones en que se proporciona la información. En este sentido, el hecho de de que los pacientes reciban poca información por escrito y de forma personalizada resulta paradójico si se compara con el esfuerzo terapéutico que supone la inversión en sanidad. También resulta paradójico que los principios de confidencialidad, veracidad y privacidad en la comunicación de los pacientes no siempre sean acordes con los estándares de buena práctica ética.  A veces, las circunstancias en las que se proporciona dicha información –presión asistencial, áreas en las que están otros pacientes, etc.– dificultan una comunicación éticamente aceptable. Sin embargo, hay circunstancias en las que la vulneración se halla en la forma de administración formal de la información, como por ejemplo en el caso del denominado consentimiento informado que debería llamarse consentimiento firmado. No cabe ninguna duda de que la comunicación es una de las asignaturas pendientes en la formación de pregrado y en el día a día de la práctica profesional.

 

Para citar este artículo: Jovell A, La comunicación médico-paciente. La visión desde ambos lados. Bioètica & debat. 2010 16(60): 11-13