MACINTYRE, las virtudes, la medicina y la enfermería
Alasdair MacIntyre es un autor destacado en la reflexión ética y política del siglo XX. Con su pensamiento, revitalizó la tradición aristotélica a través conceptos como 'práctica', 'virtud' o 'tradición'. Su reciente fallecimiento (mayo de 2025) nos invita a recuperar sus reflexiones y debates. Su pensamiento fue aplicado a diversos ámbitos, entre otros, las profesiones y ciencias de la salud. David Lorenzo, profesor del Instituto, analiza en esta publicación cómo el pensamiento de A. MacIntyre ha sido utilizado en esa área.
Este capítulo pertenece al libro "Cuarenta años de After Virtue de Alasdair MacIntyre. Relecturas iberoamericanas". Dada la extensión del artículo, hemos considerado oportuno dividirlo en dos partes, que se publicarán los jueves 17 y 24 de julio.
Doctor en Humanidades y Ciencias Sociales. Director del Institut Borja de Bioètica
INTRODUCCIÓN
Este capítulo versa sobre la recepción del pensamiento y las obras de A. MacIntyre en el ámbito de las ciencias de la salud, en el ámbito de la asistencia sanitaria (medicina y enfermería).
Nuestro autor ha escrito muy poco sobre este tema a lo largo de su dilatada trayectoria intelectual. Los trabajos en los que ha abordado temas relacionados con ese campo del conocimiento son apenas diez, siempre artículos o capítulos de libros: “Toward a Theory of Medical Fallibility” (con S. Gorowitz 1975), “How Virtues Become Vices: Medicine and Society” (1975), “Can Medicine Dispense with a Theological Perspective on Human Nature?” (1977), “Patients as Agents” (1977), “The Right to Die Garrulously” (1978), “What Has Ethics to Learn from Medical Ethics?” (1978), “How to Identify Ethical Principles” (1978), “Medicine Aimed at the Care of Persons Rather Than What…?” (1979), “Theology, Ethics, and the Ethics of Medicine and Health Care: Comments on Papers by Novak, Mouw, Roach, Cahill, and Hartt” (1979), “Ethical Issues in Attending Physician-Resident Relations: A Philosopher’s View” (1979) y “To Whom is the Nurse Responsible?” (1983).
Sin embargo, la recepción o el papel de esos trabajos en el ámbito de las ciencias de la salud ha sido inexistente: no ha sido objeto de análisis y debate. Como vamos a ver, son otras las obras de nuestro autor que han sido objeto de atención en la reflexión sobre la salud, la medicina y la enfermería.
Para encontrar los trabajos de esa área que se han servido de alguno de los conceptos o ideas del pensamiento de MacIntyre, se han realizado varias búsquedas bibliográficas. Para el rastreo de libros, se usaron las siguientes ecuaciones de búsqueda (en inglés y español) en diversas bibliotecas (la del Congreso de los USA, la Biblioteca Británica de Londres y la de la Universidad de Barcelona): “(MacIntyre) and (Health)”, “(MacIntyre) and (Nursing)”, “(MacIn- tyre) and (Medicine)”, “(MacIntyre) and (Virtue) and (Health)”, “(MacIntyre) and (Virtue) and (Nursing)”, “(MacIntyre) and (Virtue) and (Medicine)”, “(MacIntyre) and (Moral Rule) and (Health)”, “(MacIntyre) and (Moral Rule) and (Nursing)”, “(MacIntyre) and (Moral Rule) and (Medicine)”. Para la búsqueda de artículos, se usaron esas mismas ecuaciones (en inglés y español) en las bases de datos Pubmed, Cinhal, Cochrane y Cuiden. Los resultados finales de esas búsquedas fueron unas 30 fuentes bibliográficas, fuentes que aparecen en el apartado de bibliografía y que han conformado la base textual de análisis de este capítulo.
Un examen detallado de esas fuentes permite ver que los conceptos y obras de nuestro autor que han sido objeto de mayor recepción y análisis en el ámbito de las ciencias de la salud pueden dividirse en dos grupos.
1º) Los conceptos de ‘práctica’, ‘virtud’, ‘unidad narrativa’ y ‘tradición’, extraídos del libro After Virtue, publicado en 1981.
2º) Los conceptos de ‘vulnerabilidad’, ‘dependencia’ y ‘virtud (del dar y del recibir)’, tomados del libro Dependent Rational Animals, publicado en 1999.
Ciertamente, hay otros conceptos (relacionados con los expuestos) y otras obras que la literatura de ciencias de la salud ha acogido, pero, en general, son poco habituales y tienen un papel marginal. Nuestra exposición va a dividirse en dos partes siguiendo los dos grupos referidos. Conviene señalar que, por la naturaleza de este trabajo, la intención de este análisis tiene, sobre todo, un carácter descriptivo. Nos proponemos aquí exponer o describir una imagen global de cómo la literatura de ciencias de la salud (de medicina y enfermería) ha asumido y recibido el pensamiento de nuestro autor, no evaluar o analizar críticamente los detalles de dicha asunción.
I. EL CONCEPTO DE ‘PRÁCTICA’
Por la extensión y la cantidad de información, en este apartado se van a abordar por separado los distintos ámbitos o áreas de la asistencia sanitaria: medicina, enfermería y otros ámbitos. El título de esta parte menciona sólo un concepto (el de ‘práctica’) porque es, sin duda, el concepto macintyreano más utilizado en las ciencias de la salud, y porque el resto de conceptos mentados antes (‘virtud’, ‘tradición’…) suelen comparecer de la mano de ése. Definamos antes algunos términos…
MacIntyre define en After Virtue la práctica (practice) como una actividad coherente y cooperativa socialmente establecida, mediante la que se realizan los bienes inherentes a ella intentando, así, lograr los modelos de excelencia apropiados –a ella–, con el resultado de que la capacidad de lograr esa excelencia y los conceptos de los fines y los bienes que conlleva se extienden sistemáticamente. Ejemplos de prácticas son la arquitectura, el fútbol, la agricultura, etc.; y, en general, artes, ciencias, juegos intelectuales y atléticos (MacIntyre, 1981: 187-188; 200-201). Esas prácticas definen los papeles (roles) que la persona puede desarrollar en la sociedad, lo sitúan ante ella –podríamos decir–.
Por su naturaleza, la práctica se articula según tres factores: unos bienes, unos modelos de excelencia –autoridades– y unas reglas que obedecer (MacIntyre, 1981: 189-190). Los bienes que entran en juego en las prácticas son de dos tipos según MacIntyre (1981: 188-190):
1. Bienes internos, llamados así porque afectan o se relacionan con la excelencia propia de esa práctica: MacIntyre pone el ejemplo de la pintura retratista, que tiene en el mejor retrato y su técnica adecuada su bien interno. Por ello, estos bienes se pueden conseguir sólo con una práctica (o prácticas similares), son sólo reconocibles por los que participan en ella y son bienes compartibles, pues su logro es un bien para toda la comunidad. Los bienes internos conforman el ‘telos’ de la práctica como actividad.
2. Bienes externos, que se pueden conseguir con cualquier práctica y que no son compartibles (poder, dinero, rango, éxito, etc.).
Toda práctica, pues, contiene estos dos tipos de bienes. Los bienes externos a las prácticas son los llamados por MacIntyre en Whose Justice? Which Rationality? ‘bienes de efectividad’ (o ‘de eficacia’) (goods of effectiveness); los internos, ‘bienes de excelencia’ (goods of excellence) (MacIntyre, 1988: 32-42).
En After Virtue, nuestro autor define el concepto de ‘virtud’ desde tres vertientes: como cualidad necesaria para alcanzar el bien interno de una práctica; como cualidad contribuidora al bien de una vida completa; como cualidad contribuidora a la búsqueda del bien humano
En After Virtue, nuestro autor define el concepto de ‘virtud’ desde tres vertientes: como cualidad necesaria para alcanzar el bien interno de una práctica; como cualidad contribuidora al bien de una vida completa; como cualidad contribuidora a la búsqueda del bien humano (MacIntyre, 1981: 272-273). Esa vida completa y esa búsqueda se sitúan en la ‘unidad narrativa’ (narrative unity) que es la vida de cada persona: cada vida es una narración con un inicio, un desarrollo y un final, narración que dota a la existencia de unidad y que permite entender las acciones y el sentido de cada individuo (MacIntyre, 1981: 205-206).
1. Medicina
Dos autores fundamentales en la bioética contemporánea y en la ética médica, E. Pellegrino y D. Thomasma, principales figuras de la bioética de la virtud, destacan la figura de MacIntyre en sus dos libros principales, For the Patient’s Good (de 1988) y The Virtues in Medical Practice (de 1993). Si bien en el primero los autores ya tienen como referente a MacIntyre, es el segundo, The Virtues in Medical Practice, el libro en el que más se apoyan y asumen su ética de la virtud. Partiendo de ella, los autores sostienen que, para comprender en profundidad la medicina, hay que concebirla como una práctica (y como una comunidad moral), y que el centro de la vida moral y profesional no son las reglas sino las virtudes (De Santiago, 2014: 74). De hecho, en The Virtues in Medical Practice, los autores tienen como finalidad principal llevar a la medicina la teoría de la virtud como está en E. Anscombe y, sobre todo, en A. MacIntyre, especialmente como se expone en After Virtue (Pellegrino y Thomasma, 1993: 60).
Como afirma De Santiago: “A Edmund Pellegrino le interesa especialmente MacIntyre, cuya figura emerge prestigiosa para él a la cabeza de toda una generación de filósofos de la virtud” (De Santiago, 2014: 77). Y añade que, a la evolución de Pellegrino en la ética de la virtud “contribuyó y no poco el impacto producido en el mundo del pensamiento moral, unos años antes, con el libro After Virtue (1981)” (De Santiago, 2014: 76).
Mogody et al. (2019) conectan el concepto de ‘comunidad moral’ (moral community) de Pellegrino y Thomasma con el de ‘práctica’ macintyreano para aplicarlo no sólo a la medicina sino a la ‘comunidad educativa’ (‘communityy based-education’) que forman los estudiantes de medicina. Esa comunidad se constituye como una verdadera comunidad con una práctica, con unos bienes internos y unas virtudes: los estudiantes deben conocer y valorar los bienes y hay que inculcar en ellos las virtudes, pues una comunidad educativa, según los autores, implica formar/desarrollar “la cabeza (lo cognitivo), el corazón (lo afectivo) y las manos (lo práctico)” (Mogodi et al., 2019: 1).
Mordacci (2001), en su artículo “Medicine as a Practice and the Ethics of Illness”, sostiene que el concepto de ‘arte’ (techné) no es el más adecuado para captar –o no en su totalidad– la actividad de la medicina porque el fin de ésta –la salud– no es asimilable con un ‘producto’, es decir, con el resultado del ‘hacer’ (resultado de la poiesis). Se acerca más a otro tipo de actividad: la praxis. Mordacci sugiere que el concepto que mejor recoge la esencia de la medicina es el concepto de MacIntyre de ‘práctica’ (Mordacci, 2001: 120-122). Y con- viene con Stout (1988) en que la medicina es una práctica en sentido estricto, pues contiene los cinco puntos o características de una práctica: coherencia y complejidad, cooperación, bienes internos, estándares de excelencia y aumento de poderes/capacidades humanas (Mordacci, 2001: 123-124).
En la misma línea, Karches y Sulmasy (2016) se sirven del concepto de ‘práctica’ y del de ‘virtud’ de MacIntyre para intentar dar contenido al concepto de ‘profesionalidad’ (o ‘profesionalismo’) en medicina. En su artículo “Justice, Courage, and Truthfulness: Virtues That Medical Trainees Can and Must Learn”, señalan la dificultad que tiene la literatura médica para ofrecer una definición de ‘profesionalismo’ coherente. En muchas ocasiones, no hay acuerdo. En muchas otras, las definiciones son vagas y/o contradictorias. Para ellos, el profesionalismo no consiste en cumplir características de una lista de control sino en cumplir el fin o los fines internos de la medicina y en desarrollar ciertas virtudes (y señalan las que más destaca MacIntyre en After Virtue: justicia, valentía/coraje y sinceridad/veracidad). Eso da contenido a la profesionalidad en medicina. La educación en esas virtudes –afirman Karches y Sulmasy (2016: 511)– “puede dar luz y contenido a la educación para la profesionalidad en medicina”. Las virtudes son precisamente el muro de contención para parar la influencia del ‘curriculum oculto’ (hidden curriculum) que tanto daño hace a la medicina (Karches y Sulmasy, 2016: 512).
Otros autores dan un paso más y aplican el concepto de ‘práctica’ no sólo a la medicina sino a áreas o especialidades dentro de ella. Daaleman (2008) sos- tiene que la medicina de familia puede ser considerada una práctica en sentido macintyreaniano y destaca que los cambios que está experimentando esta es- pecialidad en las últimas décadas se entieden mejor desde ese concepto y desde el de virtud (Daaleman, 2008: 452). Daniel Hall, médico cirujano de profesión y miembro del Centro para para la investigación y promoción de la equidad en salud (Universidad de Pittsburg), da un paso más de especificación y sostiene que la cirugía puede ser considerada una práctica y, sobre todo, una tradición de investigación moral y de virtudes. En ellas, destaca especialmente la prudencia (phronesis). Los cirujanos –afirma el autor– son personas muy prácticas y, por ello, la prudencia en el ejercicio de su profesión cobra especial importancia y ésa es la virtud que hay que inculcar a los estudiantes de medicina, sobre todo en los años de residencia, años de aplicar principios generales y de deliberar sobre medios-fines, algo esencial en la prudencia (Hall, 2011: 126).
2. Enfermería
Con respecto al ámbito de la enfermería, conviene empezar señalando que, según Bradshaw (1999: 481-482), el caos y la fragmentación moral que caracteriza a la moral moderna y contemporánea –y que tan bien describe MacIntyre en el inicio de After Virtue– ha influido también en la enfermería. En opinión del autor, la enfemería, una vez consolidada como profesión moderna, debe orde- narse y reorientarse, lo cual pasa por reflexionar y ahondar en su finalidad, lo que MacIntyre denomina su ‘bien interno’ (Bradshaw, 1999: 481-482).
En la misma línea, D. Sellman, en sus artículos “Alasdair MacIntyre and the professional practice of nursing” (2000) y “Professional values and nursing” (2011), usa el concepto de ‘práctica’ macintyreano como medio para una comprensión profunda de la enfermería. Efectivamente, afirma que el ideal moral que presentó Florence Nightingale en su reflexión sobre la enfermería puede ser fundamentado y desarrollado –no sólo postulado– si ésta se toma como ‘práctica’ en sentido macintyreano (Sellman, 2000: 28). La enfermería tiene su bien interno (el cuidado), sus virtudes, sus reglas y su tradición propia y el individuo que decide ser enfermero se compromete con esa estructura, que es ciertamente una práctica en el sentido más profundo y propio del término1 (Sellman, 2000: 29). Esa estructura impulsa a los enfermeros a buscar el bien interno de la profesión, esto es, a buscar lo que MacIntyre llamó en Whose Justice? Which Rationality? los ‘bienes de excelencia’ (goods of excellence) y, por ello, protege a la enfermería de las malas prácticas y la corrupción (Sellman, 2011: 204).
Gastsmans, Dierckx de Casterle y Schotsmans (1998) sostienen lo mismo (la enfermería es una práctica), pero incluyen en esa estructura un elemento no presente en MacIntyre: la virtud central de esa práctica no es la honestidad (sinceridad), la justicia o cualquier otra, sino ‘la virtud del cuidar (o cuidado)’ (Virtue of Care). Ese cuidado alcanza y tiene por objeto las seis dimensiones que los autores señalan como propias de la persona: física, relacional, social, psicológica, moral y espiritual (Gastsmans, Dierckx de Casterle y Schotsmans, 1998, 53).
Armstrong, en su artículo “Towards a strong virtue ethics for nursing practice” (2006), se sirve de MacIntyre para argumentar que la mejor manera de preservar la práctica de la enfermería es que todos profesionales sean virtuosos. Para ello, los enfermeros deben poder preguntarse: “¿Quién soy yo? ¿Qué tipo de enfermero quiero ser?” (Armstrong, 2006: 121). Sin las virtudes, afirma Murphy (2009: 39, 41) que los enfermeros no pueden cumplir la tarea fundamental de conocer bien a sus pacientes para ayudarles a fortalecer la unidad narrativa de sus vidas.
Un ejemplo concreto del papel fundamental que juega la virtud lo ofrece Hodkinson en su artículo “How should a nurse approach truth-telling? A virtue ethics perspective” (2008). En él se pregunta si, ante determinadas preguntas de un paciente, el enfermero debe decir la verdad. Para responder a esa cuestión, Hodkinson plantea que la enfermería es realmente una práctica y, por ello, requiere algunas virtudes mínimas, como son la honestidad (veracidad, sinceridad), la valentía (coraje) y la justicia, virtudes fundamentales según MacIntyre para alcanzar el bien interno de las prácticas. Partiendo de eso, Hodkinson concluye que sí: siempre un enfermero debe ser honesto con el paciente porque, de lo contrario, no estaría cumpliendo el bien interno de su profesión (Hodkinson, 2008: 255).
3. Otros ámbitos
Además de a la medicina y a la enfermería genéricamente consideradas, las propuestas de After Virtue se han aplicado a otros ámbitos o áreas.
Oakley (2015), por ejemplo, en su artículo “A virtue ethics perspective on bioethics”, describe la ética de la virtud y aplica los conceptos macintyreanos de ‘bien inerno’ y ‘virtud’ a algunos temas de bioética, como la eutanasia, la reproducción asistida, el cuidado o la gestión sanitaria.
Adkins, por su parte, toma, en su artículo “Understanding and Resolving Conflicting Traditions: A MacIntyrean Approach to Shared Deliberation in Medical Ethics”, el concepto de ‘tradición’ como clave hermenéutica para entender las discrepancias y desacuerdos en la asistencia sanitaria2. La figura del eticista clínico –afirma– existe porque es muy habitual que existan discrepancias a la hora de deliberar sobre dilemas morales en el seno de un equipo asistencial, o entre un profesional y el paciente. En muchas ocasiones, esas discrepancias se deben a diferencias culturales. Estas diferencias no son, según el autor, algo menor porque, en ocasiones, pueden –y deben– entenderse como ‘tradiciones’ distintas en conflicto. El choque entre ellas o un dilema moral irresoluble puede generar una ‘crisis espitemológica’3. Un modo de disminuir discusiones morales es el desarrollo de las ‘virtudes del reconocimiento de la dependencia’ por parte de todos los agentes implicados (profesional, paciente, familia, etc.)4.
Fisher y Byrne (2012), en su artículo “Identity, emotion and the internal goods of practice: a study of learning disability professionals”, realizan un estudio cualitativo (basado en entrevistas semiestructuradas) con voluntarios de una institución dedicada a personas con discapacidad en el aprendizaje. En ese estudio hallan dos datos significativos:
— Por una parte, al hablar de su actividad, los voluntarios muestran la idea de ‘bienes internos’ como elementos importantes de ella, bienes con los que, además, pueden tener un compromiso moral y afectivo (emocional).
— Por otra, el concepto de práctica disuelve la separación taxativa entre la vida pública y la privada. Si una persona –afirman– se toma en serio su profesión, las virtudes desarrolladas en ella informarán su personalidad de tal manera que influyan en su vida privada (Fisher y Byrne, 2012: 82).
Rogers (2004), en su artículo “Virtue ethics and public health: a practice- based analysis”, usa el concepto de ‘práctica’ no aplicado a la enfermería o a la medicina (o a una especialidad clínica dentro de ellas) sino a la salud pública. Según Rogers, la salud pública puede considerarse o comprenderse desde la estructura de la práctica, desde las virtudes, la comunidad y la tradición. Rogers se basa en la visión de la virtud de After Virtue: cualidades necesaria para alcanzar los bienes internos de las prácticas, cualidades que sostienen los grupos, las comunidades y las tradiciones (Rogers, 2004: 11-12). Y comenta con los siguientes ejemplos la aplicación de las virtudes que destaca MacIn- tyre a la salud pública (Rogers, 2004: 15-17).
— Honestidad. Esta virtud es necesaria a la hora de analizar problemas y comunicar a la población riesgos e información sobre conductas de riesgo o medicinas.
— Valentía/coraje. Es necesaria para los gestores a la hora de tomar decisiones difíciles, o para los profesionales, para afrontar situaciones complejas y defender la salud y la integridad del paciente por encima, por ejemplo, de intereses económicos o políticos.
— Justicia. Es necesaria para una justa distribución de recursos, para que los procesos de decisión sean transparentes e igualitarios, etc.
Tilburt (2011) aplica la crítica de MacIntyre en After Virtue al proyecto ilustrado al ideal y al contenido de la ‘toma de decisiones compartida’ (shared decision making). En su opinión, que la toma de decisiones compartida sea un punto central en la relación médico-paciente y que ésta se base en una autonomía ‘pura’ son dos hechos o tendencias heredados del proyecto ilustrado (Tilburt, 2011: 160). Pero esa visión de la toma de decisiones –en opinión de Tilburt– es un fracaso, como el proyecto ilustrado, pues la relación médico-paciente no tiene como elemento más importante la toma de decisiones compartida (aunque sea importante) y porque la autonomía ‘pura’ no existe ni pue- de existir en el ámbito clínico, por lo que hay que contar con las tradiciones morales particulares y las circunstancias personales (valores, afectos, etc.) de todos los agentes implicados en la toma de decisiones (Tilburt, 2011: 163).
En su artículo “The expert patient: Illness as practice” (2005), A. Edgar aplica el concepto de ‘práctica’ a la enfermedad crónica. El autor sabe que una enfermedad crónica (sea más o menos grave, más o menos incapacitante) no puede ser considerada una ‘práctica’ en el sentido macintyreano. Pero sí considera dos aspectos relevantes. Por una parte, si bien una enfermedad crónica puede impedir la participación de un individuo en determinadas prácticas, tal enfermedad puede a la vez llevarle, a través del desarrollo de ciertas virtudes y reglas, a participar en ellas de otra manera, quizá descubriendo detalles de esa práctica (sobre sus reglas, su bien interno, etc.) desconocidos para las personas que participan sin padecer ninguna enfermedad. Por otra parte, la enfermedad crónica provoca que el individuo reestructure su historia personal y reconfigure su unidad narrativa, algo que requiere necesariamente el desarrollo de ciertas virtudes (Edgar, 2005: 166, 170).
MacIntyre, A. (2022). Macintyre, las virtudes, la medicina y la enfermería. En F. J. de la Torre Díaz, M. Loria, & L. M. Nontol (Eds.), Cuarenta años de After Virtue de Alasdair MacIntyre. Relecturas iberoamericanas (pp. 207-219). Dykinson.
