Rechazo a las pruebas diagnósticas

Descripción del caso 

Señor de 64 años de edad, autónomo para todas las actividades de la vida diaria. Está casado y tiene tres hijos, vive con su esposa, y hay un buen apoyo familiar. Laboralmente jubilado, había trabajado como mecánico de mantenimiento en la industria. Como antecedentes patológicos hay que destacar: hipertensión arterial, tabaquismo (ex fumador), insuficiencia mitral leve (bloqueo de rama derecha), úlcera gastroduodenal perforada (1988), no se realizaron transfusiones de sangre, porque el señor es testigo de Jehová.

Enfermedad actual: El servicio de Medicina Interna, después de visitar al paciente, sospecha que puede haber un proceso linfoproliferativo y estaría indicada la biopsia ganglionar mediastínica a través de una mediastinoscopia. Se informa al paciente de que en nuestro hospital no se realiza esta prueba y que es necesaria la derivación a otra institución. Acude al centro de referencia según el acuerdo con el Comité de cirugía torácica. Se le explica el procedimiento (mediastinoscopia) y se le informa de la posibilidad de que se tenga que realizar una transfusión sanguínea según la evolución del proceso, dado que hay una anemia inflamatoria provocada por la enfermedad de base. El enfermo no firma el formulario de consentimiento informado, como consecuencia de sus creencias. En la reunión del Comité de cirugía torácica se informa de este hecho y se comunica que no se ha podido realizar la prueba. Se comenta el caso a otras especialidades (hematología y radiología) y se llega a la conclusión de que las alternativas a la prueba no son eficientes porque ofrecen poca información y pueden requerir igualmente una transfusión.

Se explica al paciente que tanto la prueba diagnóstica propuesta (mediastinoscopia), como el posible diagnóstico (proceso linfoproliferativo) tienen un riesgo alto de requerir transfusión sanguínea y que la conducta expectante no es una alternativa, ya que la posibilidad de enfermedad grave es elevada. El paciente lo entiende y asume los riesgos de negarse a realizar las pruebas diagnósticas, o bien iniciar tratamiento empírico. Dada la negativa del paciente, se consulta el caso al Comité de Ética Asistencial (CEA).

Identificación del problema ético 

El conflicto surge como consecuencia de las discrepancias de valores entre el paciente y los profesionales sanitarios. Se trata, en definitiva, del enfrentamiento de dos posiciones: la obligación de los médicos de proponer la mejor terapia para el paciente y el derecho del paciente a rechazar el tratamiento que se le ofrece. 

Deliberación 

La consulta hace referencia a un miembro de los llamados “Testigos de Jehová”. Este grupo religioso, al igual que otras confesiones religiosas, figura debidamente inscrito en el Registro de Entidades Religiosas de la Dirección General de Cooperación Jurídica Internacional y Relaciones con las Confesiones, del Ministerio de Justicia. Por tanto, el grupo está considerado oficialmente como una entidad religiosa dentro de España.

Aunque pueda haber algunas excepciones, en general, los miembros de este grupo religioso se niegan a recibir transfusiones de sangre y hemoderivados, aunque esto ponga en peligro su vida. Además de las transfusiones, rechazan la recogida preoperatoria de sangre (o de sus cuatro componentes básicos: eritrocitos, leucocitos, plaquetas y plasma) para hacer la transfusión posteriormente. Aceptan, no obstante, la autotransfusión, si se hace en un circuito cerrado y conectado al sistema circulatorio del paciente, de tal manera que la sangre no quede almacenada. La utilización de la albúmina y de otros componentes secundarios se deja a la conciencia de cada persona.

Vivimos en una sociedad plural en la que tanto la ética como la ley coinciden en preconizar y promover la aceptación del pluralismo y el respeto por la libertad individual

Vivimos en una sociedad plural en la que tanto la ética como la ley coinciden en preconizar y promover la aceptación del pluralismo y el respeto por la libertad individual. En el ámbito religioso este pluralismo se manifiesta en el reconocimiento de la libertad religiosa, reconocida en la Declaración Universal de los Derechos Humanos y en la propia Constitución Española, que, al reconocer el valor de la dignidad humana, protege de forma no jerarquizada tanto el derecho a la vida como el derecho a la libertad religiosa y de culto.

Toma de decisiones

El CEA considera que:

- La mediastinoscopia representa el mejor proceso diagnóstico para el paciente, y que es un proceso que comporta los riesgos asociados de transfusión en caso de lesión vascular. 

- Las alternativas a la mediastinoscopia a nuestro alcance (estudio de médula ósea y punción de adenopatía retroperitoneal) también comportan riesgos de sangrado y, en cambio, la eficacia diagnóstica es mucho menor y quizás no se llegaría a un diagnóstico definitivo.

- Hay que respetar las decisiones autónomas del paciente que rechaza cualquier intervención diagnóstica y/o terapéutica.

Por eso, el CEA valora que, hasta el momento actual, los profesionales a cargo del paciente han actuado adecuadamente, tanto desde la óptica científica como desde la perspectiva ética, respetando al máximo la voluntad del paciente. Y en este sentido, hacen la siguiente recomendación: 

Dado que el paciente es competente, se debe respetar su decisión. Para ayudarlo a tomar conciencia de su decisión y para la tranquilidad del equipo, se podría firmar un documento de consentimiento informado donde se especificase que, ante su negativa, la persona ha sido correctamente informada de las posibilidades existentes y de los riesgos que se derivan en caso de no aceptarlas. 

Se tendría que pactar con el paciente el tratamiento a seguir en caso de empeoramiento de su situación clínica y dejarlo escrito con antelación en la Historia Clínica, (es decir, registrar una aproximación evolutiva del proceso y las posibilidades de tratamiento en cada caso). Eso se podría hacer a través de un Proceso Anticipado de Decisiones Sanitarias, o bien de un Documento de Voluntades Anticipadas. 

Vocabulario

Insuficiencia mitral leve: falta de cierre de la válvula mitral del corazón, que provoca la regurgitación de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aurícula derecha durante la sístole.

Úlcera gastroduodenal: patología bastante frecuente, que consiste en una lesión en la mucosa que protege el estómago y el duodeno (primera parte del intestino delgado). Esta lesión está provocada por un aumento de las secreciones ácidas que alteran las paredes de esta zona. Cuando hay una perforación de la úlcera, se genera una situación grave que precisa una intervención clínica urgente. 

Proceso linfoproliferativo: proceso de etiología cancerosa de las células de la sangre y/o médula ósea.

Biopsia ganglionar mediastínica: toma de tejido del mediastino con el objetivo de establecer un diagnóstico.

Mediastinoscopia: observación por medios ópticos (cámara) del espacio situado entre los pulmones, se utiliza en el diagnóstico de enfermedades que cursan con adenopatías en el mediastino. La técnica permite, además de la exploración visual, practicar biopsias y extirpaciones ganglionares.
 

Para citar este artículo: CEA Consorci Hospitalari de Vic. Rechazo a las pruebas diagnósticas. Bioètica & debat . 2014; 20(73): 22-23.