Retos bioéticos en Atención Primaria

Hablar de los retos éticos que tiene por delante la Atención Primaria de Salud es, necesariamente, hablar de la organización del sistema sanitario.

En los años 80¹ se inició el despliegue de este nivel asistencial desde la apuesta por una sanidad fuerte, equitativa, justa, accesible, no maleficente y de calidad. No obstante, esta apuesta ha ido perdiendo empuje a lo largo de los años, y en consecuencia no hemos podido aún asistir al pleno desarrollo de sus potencialidades.² Muchos son los factores que explican este debilitamiento. A continuación vamos a intentar identificarlos y sucintamente analizarlos:

1.    Insuficiente dotación presupuestaria.- Existe un robusto corpus de literatura científica a favor de disponer de una Atención Primaria sólida.³ Basándose en lo que muestran estos estudios, la Organización Mundial de la Salud (OMS) sitúa en un 25 % del presupuesto de Salud la dotación económica que habría que destinar a este nivel asistencial. En nuestro medio (Catalunya), en el mejor de los años se ha alcanzado el 17 %. Es evidente que el bienintencionado inicio del despliegue de la Atención Primaria no ha llegado a buen puerto.

2.    Duplicidad de servicios y fragmentación de la atención.- A lo largo de los años se ha llevado a cabo una duplicidad de servicios que son propios de la Atención Primaria, entendida esta como la atención procurada por el médico o la médica de familia, la enfermera o el enfermero de familia y el resto del Equipo de Atención Primaria (EAP), de manera longitudinal (pues el equipo sanitario de referencia conoce y sigue al/a la paciente, y en muchas ocasiones a su familia, a lo largo de los años) e inserta en la comunidad. 

Nos referimos aquí a los numerosos dispositivos surgidos en los últimos años para realizar tareas propias de la Atención Primaria: centros de urgencias abiertos durante el horario de los Centros de Atención Primaria (CAP); programas de atención a pacientes con enfermedades crónicas desligados de los profesionales de referencia; programas de atención paliativa domiciliaria concebidos como sustitución de la Atención Primaria, y no como un apoyo a la misma; etcétera. En ocasiones, esta duplicidad se ha llevado a cabo intentando insertar en el EAP a profesionales ajenos al mismo. Otras veces, se ha destinado a algunos de los profesionales del equipo a este tipo de tareas, de manera segregada.

Muchas veces estos dispositivos ajenos a la Atención Primaria se asocian a buenos niveles de satisfacción, pero se olvida que estos resultados se refieren a un número muy limitado de pacientes, a menudo seleccionados por presentar unas características muy concretas. 

Ante la disyuntiva entre fortalecer los EAP para que puedan llevar a cabo sus funciones versus externalizar sus servicios es evidente que se ha optado por lo segundo. Y es evidente también que esta opción se ha llevado a cabo desde el desconocimiento de lo que es realmente la Atención Primaria y de su papel clave en la equidad y el sostenimiento del sistema. 

3.    Cuestionamiento de la longitudinalidad.- Una de las características de la Atención Primaria, y seguramente la que le confiere más valor, es, precisamente, la longitudinalidad de la atención que brinda. Lejos de reconocer la importancia, ya no solo humana o terapéutica, sino incluso económica, de este atributo, hemos llegado a oír a políticos de máxima autoridad en materia de Salud denostándolo, ignorando así el amplio corpus de literatura científica que lo avala. Y es que precisamente ese desconocimiento explica muchos de los errores que están suponiendo el desmantelamiento de la base de un sistema que quiere ser eficiente, sostenible y de calidad.

Por otra parte, asistimos a una pérdida del valor cultural y social del vínculo terapéutico, de manera que se ha antepuesto la inmediatez a la atención por parte de los profesionales de referencia. En consecuencia, se han hipertrofiado los servicios de urgencias de Atención Primaria y hospitalarios. La conjunción de esta hipertrofia y del aumento de los días de demora para ser visitado/a por los profesionales de referencia ha supuesto la tormenta perfecta para generar un sistema basado en exceso en la consulta a urgencias. 

Desde el punto de vista profesional, en un contexto de sobrecarga asistencial y de condiciones laborales inadecuadas, atender una urgencia resulta mucho más fácil que hacerse cargo y encargarse⁴  del paciente, su contexto y su devenir por el sistema sanitario si el problema no se resuelve. Por este motivo, hay profesionales que aceptan esta organización basada en exceso en la atención inmediata, o directamente buscan las condiciones laborales que ofrecen los servicios de urgencias, exentas de la  preocupación por todo un cupo de pacientes. 

4.    Insuficiente presencia de la Medicina de Familia y Comunitaria en los planes de estudios.- Cabría preguntarse qué hubiera pasado si el despliegue de la atención primaria se hubiera acompañado de un cambio de paradigma en el mundo universitario, principalmente en las facultades de Medicina, donde los alumnos dedican únicamente unos escasos meses, en unos estudios de 6 años de duración, a introducirse en la Medicina de Familia y Comunitaria. Exceptuando algunos casos aislados, esta especialidad se encuentra ausente de los departamentos de las facultades de Medicina. 

La crisis sanitaria, cultural y social provocada por la epidemia del nuevo coronavirus (SARS-CoV2) ha puesto en jaque nuestro sistema sanitario, además de nuestra sociedad y sistemas de valores, haciendo evidentes muchas de las fragilidades de una sanidad que considerábamos «de las mejores del mundo»

5.    Carácter deslumbrante del desarrollo tecnológico.- El notable desarrollo tecnológico al que hemos asistido en los últimos tiempos es, sencillamente, impresionante. Tanto, que puede hacernos perder la perspectiva. Nadie duda de la importancia de disponer de todos aquellos medios tecnológicos que sean necesarios para mejorar la salud y la vida de las personas. El problema viene cuando se da una hipertrofia de los mismos y un uso de la tecnología para problemas en los que resulta, ya no ineficaz, sino hasta maleficente. 

En los años 90 el médico de familia belga Marc Jamoulle acuñó el término prevención cuaternaria para referirse a otra de las funciones básicas de la Atención Primaria: la identificación de los pacientes en riesgo de sobremedicalización (sobrediagnóstico, sobretratamiento), para protegerlos de intervenciones médicas maleficentes y sugerirles alternativas éticamente aceptables, y evitar así toda actividad médica innecesaria o medicalización.

6.    Cuestionamiento del papel coordinador de la Atención Primaria.- En un sistema sanitario cada vez más complejo y medicalizador, resulta más necesaria que nunca otra de las funciones propias de la Atención Primaria: la coordinación de la atención. Esta crucial función, no obstante, se encuentra amenazada por, de un lado, la falta de recursos humanos y, del otro, por la ausencia del reconocimiento, desde instancias organizadoras del sistema, de la Atención Primaria como nivel asistencial coordinador. 

La irrupción sin alternativa de la gestión telemática de las citas, las pruebas, la invitación a actividades de prevención secundaria o las derivaciones entre profesionales, por poner algunos ejemplos, no favorece que sea la Atención Primaria quien coordine, lo que supone una gran carga de ineficiencia, pone en jaque la seguridad del/de la paciente y aumenta su sensación de desamparo y de pérdida de autonomía. 

La crisis sanitaria, cultural y social provocada por la epidemia del nuevo coronavirus (SARS-CoV2) ha puesto en jaque nuestro sistema sanitario, además de nuestra sociedad y sistemas de valores, haciendo evidentes muchas de las fragilidades de una sanidad que considerábamos «de las mejores del mundo». Esa fragilidad no es nueva. El virus no ha hecho más que señalarla, ampliarla. Los profesionales de la atención primaria hacía tiempo que la conocían y denunciaban. En nuestras manos está escucharles o volver a apagar el despertador. En este último caso, puede que ya no despertemos.

Notas al pie:

1. Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
2. Aun así, el poco reconocido esfuerzo y compromiso de muchos profesionales de la Atención Primaria ha permitido conseguir buenos niveles de calidad y eficiencia.
3. Son notables, en este sentido, los estudios realizados por B. Starfield y cols.
4. Ver Laguna J. Hacerse cargo, cargar y encargarse de la realidad. Hoja de ruta samaritana para otro mundo posible. Cuaderno nº172 (enero de 2011). Cristianisme i Justícia.