Trasplante de útero: aspectos éticos

Introducción

La ausencia de útero es un factor de infertilidad absoluta para el que no existe tratamiento. Puede deberse a una malformación congénita, a una causa adquirida por yatrogenia, por ejemplo, por una histerectomía o bien a una disfunción uterina total. Recientemente se ha intentado sustituir el útero mediante un trasplante y son muchos los problemas éticos y las discusiones que han surgido a raíz de estos intentos.

Hace unos años, el trasplante de órganos sólidos se limitaba a estructuras vitales como el riñón, el hígado, el corazón, el páncreas, los pulmones o el intestino. En las dos últimas décadas se ha añadido el trasplante de otros órganos como la laringe, la pared abdominal, las extremidades o la cara, que pueden considerarse como “no vitales”. Recientemente, como proyecto en el ámbito de la innovación y la investigación, se ha intentado el trasplante de útero. Se trata del trasplante de un órgano no vital ni necesario para la vida diaria, en una mujer con buen estado de salud, que no tiene útero, con la finalidad exclusiva de conseguir una gestación y un recién nacido sano.

Se reconoce el derecho básico de toda persona a decidir tener hijos, de forma libre y responsable, pero no está reconocido el derecho a la maternidad. Cuando no se posee esta capacidad reproductora, es difícil exigir la maternidad como un derecho

Derecho a tener hijos

Se reconoce el derecho básico de toda persona a decidir tener hijos, de forma libre y responsable, pero no está reconocido el derecho a la maternidad.¹ Cuando no se posee esta capacidad reproductora, es difícil exigir la maternidad como un derecho.

En la actualidad, la finalidad de la medicina no se limita a preservar la vida, también incluye la mejora de la salud para una mejor calidad de vida. La OMS define la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de enfermedad”. El tratamiento de la infertilidad con el objetivo de mejorar la calidad de vida y atender los deseos de reproducción de las personas se plantea en este marco y es algo aceptado en nuestra sociedad. Queda demostrado por la existencia de las clínicas de reproducción asistida y el hecho que la propia reproducción asistida esté incluida en la cartera de servicios de la sanidad pública de nuestro país.

La ausencia de útero causa de infertilidad absoluta de una mujer, no ha tenido ni tiene tratamiento alguno. Por este motivo, en los últimos años, buscando alguna solución en el marco de la innovación e investigación se ha intentado el trasplante de útero como proyecto de investigación. El primero tuvo lugar en el año 2000 con el trasplante de un útero de cadáver sin éxito. A este le siguieron otros intentos, algunos con útero de donante viva, hasta que en 2014 se consiguió el nacimiento de un bebé.

Este tipo de trasplante ha sido un éxito desde el punto de vista técnico, tanto desde el punto de vista de la técnica quirúrgica como los distintos tratamientos e intervenciones que han de conseguir el nacimiento de un niño.

De todas formas, es un tema en plena discusión, con grandes reservas desde el punto de vista ético. Hoy en día no se puede considerar un tratamiento establecido, excepto que su realización tenga lugar dentro del marco de un proyecto de investigación. Analizaremos los distintos aspectos que plantea esta cuestión.

“Es un trasplante de un órgano no vital y existen alternativas"

Como ocurre en otros trasplantes de órganos no vitales incorporados recientemente, es cierto que la finalidad no es “salvar la vida”, pero sí lo es mejorar la calidad de vida. Y éste es el mismo objetivo que tienen los otros trasplantes de órganos no vitales y los tratamientos de infertilidad. En este caso y debido a la complejidad de las intervenciones, es necesario hacer un análisis de los riesgos y beneficios que puede comportar la donación, tanto para la donante, para la receptora, para el recién nacido y también su repercusión en la sociedad.

Las alternativas son la maternidad subrogada i la adopción. La subrogación presenta también importantes problemas éticos y es ilegal en muchos países. Su análisis no es el objetivo de este artículo. En el caso de la adopción, además de las dificultades administrativas y la larga duración del proceso, la madre no tendrá vínculos genéticos ni la posibilidad de experimentar los aspectos físicos y emocionales de la gestación ni del nacimiento.

Estos son los principales aspectos que se contemplan en la mejora de la calidad de vida, ya que la infertilidad es una de las principales causas de dolor emocional en las mujeres infértiles. El trasplante de útero se justificaría por el principio de beneficencia para estas mujeres.

Es un proyecto de investigación en seres humanos y como tal, debe existir un equilibrio entre el riesgo de daño y el posible beneficio para los pacientes, aplicando el llamado principio de equiponderación o principio de “equipoise”. Este principio es aplicable cuando se proponen terapias quirúrgicas o médicas innovadoras.² El principio se cumple cuando hay equilibrio entre el beneficio para el receptor y el riesgo para el donante.

En los primeros casos se discutió si el procedimiento era éticamente inaceptable porque no se alcanzaba el objetivo de conseguir un recién nacido vivo y no se podían justificar los riesgos a que se sometían tanto la donante como la receptora. Actualmente, con los avances técnicos en la cirugía y en la reproducción asistida, han nacido niños vivos. Por ello, se entiende que esta dificultad ya no se puede considerar como un motivo para rechazar el procedimiento.³

SELECCIÓN DE DONANTE

Uno de los primeros temas a considerares si el útero debe proceder de una persona fallecida o puede proceder de una persona viva. Analicemos los dos supuestos:

Trasplante de útero de cadáver

La venta de órganos está expresamente prohibida, sea cual sea su procedencia, pero no así la donación. Según la ley española, toda persona es donante al morir si no hay un documento que indique lo contrario. Los equipos de coordinación de trasplantes siempre dialogan con la familia para confirmar que no existe negativa por parte del donante ni otros obstáculos de origen familiar o administrativo Hay que tener en cuenta que el trasplante de útero no figura entre los órganos para los que se solicita habitualmente la donación para trasplante. Algunos autores creen que podría ser necesario un consentimiento explícito para este órgano en concreto.⁴

Desde el punto de vista de la maleficencia, la extracción del útero no supone ningún perjuicio para la donante, pero puede afectar a terceras personas, beneficiarias de otros órganos del mismo donante. La extracción del útero es un procedimiento largo y difícil, debido a su vascularización Por este motivo, tendría preferencia la extracción de los órganos vitales que tienen sensibilidad conocida a la isquemia, como son el corazón, el páncreas o los riñones, ya que el retraso en su extracción podría disminuir la calidad de estos órganos Por otro lado, retardar la extracción del útero puede producir una pérdida de calidad, y así disminuir las probabilidades de éxito, añadiendo más dificultades que ya es muy complejo por sí mismo.

Trasplante de útero de donante viva

Los donantes vivos pueden donar órganos si no hay suficientes órganos de cadáver o si esta modalidad resulta más eficaz de forma significativa, mantiene mejor su calidad intrínseca y facilita el éxito del trasplante. En este caso, el éxito es la gestación y el nacimiento de un bebé sano. La mayor parte de recién nacidos de un útero trasplantado corresponden a este tipo de donación.

RIESGOS Y BENEFICIOS PARA CADA UNO DE LOS AGENTES

Para la donante

Es necesario considerar las condiciones en las que es aceptable una donante: Su situación vital, si tiene la información y comprensión de los riesgos a los que se expone y que el procedimiento forma parte de una investigación, donde no hay garantías de éxito. También es necesario que consentimiento sea realmente libre, voluntario y gratuito.

Debe ser una mujer sana, que haya completado sus expectativas reproductivas, ya que después de la histerectomía no puede tener más hijos. Por este motivo se propone que es preferible que sea una mujer mayor, con la menopausia en curso o previsiblemente cercana. Posiblemente se trate de una familiar de la receptora. Este hecho puede favorecer la compatibilidad inmunológica, pero puede añadir el riesgo de presión familiar, directa o indirecta, sobre ella.

Los riesgos físicos vienen dados por la histerectomía, que en este caso será una intervención muy larga, de hasta casi 10 horas, y bastante más compleja que una histerectomía habitual reglada. A pesar de la falta de experiencia sobre las complicaciones de esta cirugía, deben contemplarse las posibles complicaciones inmediatas y a larga plazo que concurren en toda cirugía abdominal compleja. El equipo médico debe asegurarse que la donante está bien de salud y que no presenta ningún problema físico que suponga un riesgo añadido para la histerectomía.

Deben tenerse en cuenta, también los riesgos desde el punto de vista emocional. En primer lugar, la presión emocional por la familia u otros. Además, si falla el trasplante, pueden tener la sensación de fracaso o pensar que se trata de tiempo y esfuerzos que no vale la pena. Puede ocurrir que la relación ente donante y receptora cambie y. que más adelante se arrepienta de la donación. También puede ocurrir que la donante haya accedido a la donación pensando que no iba a querer más hijos, pero después quisiera tener descendencia con una nueva pareja. Hay que tener en cuenta también la relación que pueda establecerse entre la donante y el recién nacido. Según el estudio RELIVE, en donantes de riñón, el 4% presentaron una dificultad emocional o psicológica a causa de la donación.⁵

El beneficio que obtiene la donante es la satisfacción y la alegría, derivadas de una acción o conducta altruista, generosa y desinteresada, en beneficio de otra mujer. En caso de éxito, verá la felicidad de una persona cercana, la vida de un recién nacido que no hubiese sido posible sin esta donación y puede tener un vínculo afectivo con él. Además, puede dar un valor a la propia vida y experimentar la felicidad de haber contribuido a mejorar la vida de otras personas, especialmente sin son personas amidas y cercanas. Y si no se consigue, tendrá la sensación de haber hecho todo lo posible y más, para mejorar la situación de aquella persona.

En lo que se refiere a la satisfacción de las donantes de útero, se ha constatado el aumento de la autoestima, felicidad y mejora de la calidad de vida después de la donación.⁵ También podemos contar con los estudios en donantes de riñón⁶, que han valorado la satisfacción de los donantes como una parte esencial del trasplante de riñón de donante vivo. En un estudio retrospectivo de 11 años se ha constatado que mayor parte de los donantes están muy satisfechos de su donación. También se constata la presencia de un pequeño grupo que refiere una satisfacción inferior por discrepancia entre sus expectativas antes de la donación y la atención que recibieron, una mayor interferencia de los procedimientos en su vida diaria, tales como el ingreso, las exploraciones, la medicación o pérdidas económicas y, sobre todo, más dolor y malestar. Estos donantes se habían sentido inseguros y habían solicitado más información sobre el procedimiento. Su motivación para la donación era la responsabilidad, les parecía que era la única solución para mejorar la salud y/o salvar la vida del paciente. El análisis de los factores psico-sociales de riesgo⁷ mostraron unos hallazgos similares.

Para la receptora

El beneficio es el objetivo del trasplante; tener un hijo con vínculos genéticos y emocionales desde el primer momento.

La receptora debe recibir un tratamiento hormonal, una fertilización in vitro, una gestación con tratamiento inmunosupresor, una cesárea y una histerectomía posterior. Se trata de un trasplante temporal, efímero, para evitar mantener un tratamiento inmunosupresor de por vida. Todas estas intervenciones tienen riesgos, aunque se consideren riesgos asumibles.

También debemos considerar la situación del fracaso del procedimiento y el problema emocional que puede acompañarle. Es importante tener en cuenta que el fracaso es no conseguir una gestación a término con recién nacido vivo y sano. Este resultado se ha conseguido en menos del 50% de los trasplantes de útero realizados.

Para el recién nacido

Durante toda la gestación ha recibido un tratamiento inmunosupresor, igual que ocurre con las gestaciones de mujeres con inmunosupresión, que actualmente se consideran seguras.

Consentimiento Informado (CI)

Lo más importante es que el consentimiento informado de la donante sea realmente libre, después de una información muy completa sobre el procedimiento, los riesgos físicos, la falta de garantía de éxito y los problemas emocionales, que pueden presentarse más adelante. Es necesario que el equipo médico y psicológico se aseguren que conoce todos los riesgos físicos y fisiológicos de su donación y que su consentimiento sea realmente libre. Hay que tener en cuenta que una mayor necesidad de información puede corresponder a no sentirse preparado para la donación. Debe facilitarse su retirada en el momento que exprese la más mínima duda.

La donante y la receptora deben entender bien la diferencia entre un proyecto de investigación y un tratamiento, para que no se produzcan expectativas no realistas de éxito. Hay que asegurarse que lo han entendido bien.

Aspectos sociales:

Se trata de un procedimiento excepcionalmente costoso a nivel económico, pero, aunque ahora no se ofrezca como tratamiento, es posible que en futuro se pueda realizar. El problema que se plantea es de justicia distributiva y equidad en el acceso. ¿Debería incorporarse a la cartera de servicios de la Sanidad Pública?

DISCUSIÓN

¿El deseo de maternidad es suficiente para justificar los riesgos de los participantes y los gastos que comportan estos procedimientos?

¿Es aceptable someter a dos mujeres a los riesgos mencionados, a la receptora para mejorar su calidad de vida y la satisfacción de sus deseos de maternidad y especialmente a la donante, por responder a la voluntad de otra mujer de ser madre?

Encontramos posiciones controvertidas a la hora de responder a esta pregunta: desde los que creen que no está justificado, piensan que la maternidad está sobrevalorada en nuestra sociedad, que no se tiene en cuenta suficientemente el posible riesgo de una tercera persona y que es inaceptable en la sanidad pública y en la privada. En el otro extremo están los que piensan que, si se van reduciendo los riesgos para todos los implicados y los costes económicos, se podría llegar a considerar el trasplante de útero incluido en la sanidad pública.

Si seguimos los principios clásicos: Autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia, debemos respetar la autonomía y las decisiones de los pacientes, en este caso de la donante y la receptora, ya que es el principal argumento para defender este procedimiento, siempre que conozcan los riesgos a que se exponen.

Desde el punto de vista de la maleficencia, la literatura se centra en probar que el riesgo es suficientemente bajo para obtener cualquier beneficio potencial. En este caso el problema afecta sobre todo al riesgo de la donante para el beneficio potencial de una tercera persona, la receptora. Los riesgos potenciales deben ponderarse con la autonomía de la donante y su derecho a escoger. Las donantes han de ser mujeres que ya no deseen o no puedan tener descendencia. Como en otras donaciones debe extremársela seguridad de su libertad al decidir y se ha de evitar la coacción emocional. También se ha hablado del peligro de la comercialización de úteros.

Desde el punto de vista de la beneficencia, para la receptora es la finalidad del procedimiento: la ocasión de intentar ser madre y para la donante esta beneficencia se deriva de un acto altruista de gran generosidad, en beneficio de otra mujer.

Un sistema público ¿puede asumir un procedimiento como este mientras no alcanza para atender otros problemas de enfermedades más comunes que afectan a muchas personas y no por menos comunes son menos dolorosas?

Desde el punto de vista de la justicia distributiva y de la equidad es muy discutible si se debe ofrecer incluido en la cartera de servicios de la sanidad pública, que sería la única forma de hacerlo asequible a todos. Un sistema público ¿puede asumir un procedimiento como este mientras no alcanza para atender otros problemas de enfermedades más comunes que afectan a muchas personas y no por menos comunes son menos dolorosas? Borrell y Robles⁸ analizan en un artículo reciente este problema, que aún no se ha planteado, pero se prevé que quizás no esté tan lejos.

En octubre de 2020, se realizó el primer trasplante de útero en el estado español, en el Hospital Clínico de Barcelona: se implantó a una mujer el útero de su hermana. El trasplante se realizó con el aval de la Organización Catalana de Trasplantes (AOT), sin el aval del Comité de Ética de la Organización Nacional de Trasplantes ni de la Comisión de Trasplantes del consejo Interterritorial, que consideraban que los riesgos para todos los agentes, sobre todo para la donante, eran superiores a los beneficios de obtener una gestación. Se trataba de un órgano no vital y que era preferible realizarlo con un útero de cadáver. Esta opinión coincidía con la expresada en el Comité de Bioética de la UNESCO en el año 2019. La opinión de los líderes del trasplante era que la donación de donante viva era de mejor calidad, se podía programar la intervención y realizar las pruebas de compatibilidad y adecuación en mejores condiciones y disminuir el tiempo de isquemia del útero extraído. Por tanto, obtener el mejor resultado puede justificar el procedimiento: hacer el trasplante en las mejores condiciones para obtener el beneficio esperado.

Probablemente el progreso de la técnica reducirá los riesgos y facilitará los procedimientos. En la historia del trasplante de útero las discusiones sobre los temas éticos han ido cambiando, desde el rechazo al procedimiento porque fallaba el implante del primer intento en 2000, porque no se obtenía gestación hasta 2011, porque no se obtenía nacimiento hasta 2014, cuando se consiguió el primer recién nacido vivo. Actualmente la discusión se centra en la justicia y la equidad. En revisiones posteriores ^9,1 se comprueba que, aunque la controversia persiste, van surgiendo opiniones que se inclinan a pensar que, si disminuyen los riesgos de la técnica, el procedimiento puede ser aceptable si el consentimiento es totalmente libre, después de una información completa y profunda tratada con los médicos y los psicólogos, especialmente por parte de la donante.

Comentario final: 

La medicina requiere investigación e innovación y que los conocimientos adquiridos reviertan en beneficios de los pacientes cuanto antes mejor. Generalmente, en el curso de una investigación se adquieren conocimientos aplicables a la mejora de otros problemas de salud. Parar la investigación es más costoso a largo plazo, tanto en beneficio para los pacientes como a nivel económico. Cualquier investigación en humanos requiere una valoración de riesgos y beneficios.

Finalmente, parece que en el momento actual no es admisible plantearse el trasplante de útero como un tratamiento consolidado, sino sólo en el marco de un proyecto de investigación.

Bibliografía

1- Valle Robles, M.: Gestación subrogada, trasplante de útero y útero artificial: aproximaciones desde el bioderecho. Cuadernos de bioética 2021; 32(105):213-223

2- Singer PA, Lantos JD, Whitington PF, Broelsch CE, Siegler M.: Equipoise and the ethics of segmental liver transplantation. Clin Res 1988; 36: 539–545.

3- Testa, B, Koon, E.C. and Johannesson, L.: Living Donor Uterus, Transplant and Surrogacy: Ethical Analysys According to the Principle of Equipoise. American Journal of transplantation 2017:912-916

4- Bruno, B, and Arora, K S.: Uterus Transplantation: The Ethics of Using Deceased vs. Living Donors. Am J Bioeth. 2018 Jul; 18(7): 6–15.

5- Jacobs et al.: Emotional and financial experiences of Kidney donors over the past 50 years: the RELIVE study; Clin J Am Soc Nephrol 2015;10: 2221–2231, 2015.

6- Menjivar et al.: Assessment of Donor satisfaction as an essential part of living donor kidney transplantation: an elever-year retrospective study. Transp Int 2018; 31:1332-1334.

7- Menjivar et al.: Psichosocial risk factors for impaired health-related quality of life in living kidneys donors: results fron the ELIPSY prospective study. Sci Rep; 2020; 10:21343.

8- Borrell Carrió, F. and Robles del Olmo, B.: ¿Debe el Servicio Nacional de Salud incorporar los trasplantes de útero? El debate entre deseo y necesidad. Bioética y Debate, 2021; 27 (92); 16-19.

9- Ngaage et al.: The changing paradigm of ethics in uterus transplantation: a systematic review. Transpl Int 2020; 33:260-269.

10- O’Donovan, L., Williams, N. J., and Wilkinson, S. Ethical and policy uses raised by uterus transplants. Br Med Bull 2019; 131:19-28.

Para citar este artículo: Cusí, M.V., Peri, J.M., Peri, Ll.: Trasplante de útero:aspectos éticos. Bioètica & Debat, 2023; 28(93): 1-10

Avance Online de la Revista Bioètica & Debat en 1/06/2023

 

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